Как страховщику сэкономить 25 из каждых 100 рублей, потраченных на выплаты по ДМС

21.05.2015

Как страховщику сэкономить 25 из каждых 100 рублей, потраченных на выплаты по ДМС  

Кто заставит ЛПУ ценить и понимать ДМС, как страховщику сэкономить 25% от расходов на ДМС и что отличает российский медассистанс от зарубежного рассказал АСН председатель правления сервисной медицинской компании «РМС» Владимир Звягин.

–Одна из главных головных болей страховщика, работающего с ЛПУ в рамках ДМС, – назначение клиенту ненужных медицинских услуг, которые страховой компании приходится либо оплачивать, либо долго и трудно доказывать, что услуги были действительно излишни. Как с этим боретесь?
–Боремся ежеминутно. Исторически страховщики проводят экспертизу счетов, выставленных ЛПУ. Врачи-эксперты проверяют объективность назначений и их соответствие программам страхования клиентов уже после оказания услуг и, как правило, оплаты счетов. И максимальный размер снятых разногласий на этом этапе – в лучшем случае 1% от суммы счетов. Понятно, это не особо влияет на размер итоговых выплат страховщика.

Механизм сервисной медицинской компании – это не проверка постфактум, а контроль убыточности на этапе оказания услуги. Он включает в себя отслеживание объема медуслуг, определенных конкретной программой, которые могут быть оказаны застрахованному в моменте.

Наша автоматизированная учетная система уже при поступлении звонка на круглосуточный пульт позволяет врачу видеть всю «историю» и программу звонящего, и он, при необходимости, согласовывает запрашиваемую услугу. Если у дежурного врача возникнут сомнения на счет застрахованного, он переведет его на врача-куратора этого коллектива. Как правило, этот врач знает свой контингент застрахованных «в лицо» и быстро регулирует запрос клиента. Особый мониторинг проводится для случаев госпитализации.

Конечно, наши врачи-эксперты выезжают в ЛПУ для проверок уже выставленных счетов, в основном, из клиник прямого доступа. Но большее значение мы придаем контролю на этапе согласования.
Такой контроль позволяет нам, с одной стороны, гибко работать со страховщиком – предлагать ему разные форматы обслуживания, например, тот же абонемент, информировать об актуальной ситуации в конкретном ЛПУ, фактически, подбирать ЛПУ.

С другой стороны, гибко работать и с самим ЛПУ – адаптировать программу ЛПУ под запрос страховщика, добиваться специальных условий, даже не столько скидок у клиник, сколько фиксации стоимости услуги. Ведь наш сервис базируется на партнерстве с 2600 лечебно-профилактическими учреждениями на всей территории России и за рубежом.

Такой систематический мониторинг ЛПУ и контроль «истории» каждого застрахованного в итоге позволяет нам экономить до 15-20% выплат в ЛПУ. В общем, боремся вполне успешно.

– Какой-то не совсем классический асситанс получается…
– Классическая модель асситанса в России подразумевает оказание медпомощи при экстренных случаях за пределами постоянного места проживания. Например, ВЗР. Весь зарубежный асситанс работает по подобной схеме, когда клиент просто «висит» в базе компании, которая его направляет в необходимую клинику и гарантирует оплату.

Мы же продаем услуги на срок от года, включающие в себя обширный список видов помощи, как говорится, от и до. Плюс к этому делаем экспертизу ЛПУ на их состоятельность работы по ДМС и контролируем качество и объем лечения ЛПУ.

К тому же сами мы имеем медицинскую лицензию, а значит – можем предлагать дополнительные услуги, за рамками ДМС. Вот, совсем свежий пример. Накануне майских праздников застрахованного срочно госпитализировали, поставили 4 стента. Но реабилитация после такой операции – за пределами ДМС, страховщик уже помочь не может. Однако предприятие готово оплатить сотруднику восстановительное лечение. Мы оперативно подобрали клинику, отправили туда пациента и проконтролировали объем услуг.

Кстати, несмотря на то, что мы отрабатываем в таких случаях с предприятием напрямую, страховая компания при таком «расширении» обслуживания может рассчитывать на агентское вознаграждение за их клиента.

Подчеркну, мы не играем роль посредников между страховой компанией и ЛПУ, мы не берем процент со счета в ЛПУ. Мы обслуживаем в комплексе: организуем и контролируем услуги лечебного учреждения и предоставляем сервис, и еще не известно, что важнее. У нас в стране к плохому лечению относятся даже спокойнее, чем к ожиданию ответа врача при звонке на пульт.

– А могут предприятия обращаться к вам напрямую?
– Могут. Но предприятиям выгоднее заключить договор ДМС – это дает им налоговую льготу, что на сегодняшний день в определенной степени стимулирует развитие рынка ДМС.

– Ваши ЛПУ-партнеры расположены по всей стране. Означает ли это, что страховщик может обеспечивать обслуживание по ДМС в тех регионах, где у него нет филиалов, через ваш сервис?
– Конечно. Мы с некоторыми страховыми компаниями так и работаем. Они обслуживают застрахованных в Москве, а мы – в регионах.

Работа с региональными ЛПУ сложная. Если говорить о крупных городах, то хорошо оснащенные многопрофильные больницы, поликлиники, как правило – государственные, загружены по ОМС. По ДМС работать они не сильно хотят. ЛПУ «районного масштаба», которые сейчас тоже становятся востребованы, технически не готовы к работе по ДМС, иногда во всей больнице 1 факс и тот – у главного врача в кабинете.

Что касается коммерческих региональных клиник, так их цены совершенно сравнимы с московскими – причем, хорошими – клиниками. Вот здесь как раз и работают наши рекомендации страховщикам по подбору ЛПУ, чтобы не занизили премии, рассчитывая на «дешевое» лечение в регионах.

Мы же, формируя объем запросов от разных страховщиков, работаем с ЛПУ в русле конструктивного сотрудничества. В общем, стараемся просвещать и объяснять работу по ДМС региональным ЛПУ.

Мы уверены, что нужно строить классическую модель: страховщик – ассистанс – медучреждение. Возможно, уже приходит время, когда страховой компании держать в штате огромное количество сотрудников, обслуживающих ДМС (один из самых выплатных видов страхования), накладно. Отдельно выделенная структура дает более четкое понимание экономики расходов на ведение дел.

Сейчас мы разработали и предлагаем страховщику подписать стандарт оказания медуслуги, чтобы в случае возникновения разногласий снимать их при помощи данного документа.

Такие же требования выдвигаются клинике – она также должна соблюдать порядок оказания услуги.

Мы не экономим на отказах. Каждый врач хорошо знает цену своих решений по поводу здоровья пациентов. Мы экономим в результате работы по правилам и главное правило – это работа ЛПУ по страховому случаю.

– Страховщики постоянно жалуются на медицинскую инфляцию. А компания, всерьез занимающаяся ДМС, вынуждена обеспечивать и содержать достаточно большой сервис: круглосуточный пульт, сотрудники с медобразованием, штат людей, занимающихся экспертизой документов о лечении, организовывать сервисы вызова скорой помощи. Вы как-то можете бороться с медицинской инфляцией?
– Боремся, стараемся фиксировать прейскуранты, договариваемся о скидках. ЛПУ, конечно, пользуются ситуацией, уже повысили цены – до 15%. Хотя прошлый и позапрошлый годы были поспокойней, повышение стоимости у клиник составляло около 10%.

Если услуги по полису ДМС в Москве на начало 2013 г. стоили 19-23 тыс. р., то сегодня эта цифра колеблется в районе 27--30 тыс. р. Но надо понимать, что стоимость страховки и лечения – это разные вещи, и разные программы по цене могут различаться в разы, в зависимости от объема услуг и уровня ЛПУ.

– Какова маржинальность Вашего бизнеса?
–Я бы вообще не говорил о маржинальности. Мы не перепродаем с наценкой. Наша тарифная политика – это фиксированная стоимость обслуживания. А вот за счет контроля и экспертизы объемов оказанных услуг самим ЛПУ мы совершенно точно экономим страховщику 25 рублей с каждых 100 рублей его выплат по счетам в клиники.

Если говорить о доходности бизнеса. У нас, например, сейчас и в прошлом году большие капитальные затраты. Мы создали и запустили информационную систему, которая ворочает документооборот всего бизнеса. В проекте – мобильное приложение для записи наших клиентов в клиники. Все это дорого.

– Все жалуются, что годы кризисные и денег на инвестиции нет. Вам же, получается, удалось из прибыли установить новую информационную систему. Вы рассчитываете на то, что затраты окупятся?
– Однозначно. Нас интересует формирование рынка. Нужно изменить формат работы с ЛПУ, мы не должны вползать туда с протянутой рукой. Понятно, что и открывать двери «с ноги» никто не собирается. Но мы все-таки партнеры и нам никто не имеет права выкручивать руки, ведь мы платим деньги.

Мы в компании называем это борьбой с привычкой. Это когда из года в год в программы страховщиков попадают одни и те же ЛПУ. Они так уверены в себе, они же в пуле, что не желают меняться, подстраиваться. А время сейчас такое, что нельзя быть жесткими.

В силу своей основной деятельности мы знакомимся с новыми, отличного уровня, ЛПУ. И считаем эту свою «просветительскую» работу важной. Пусть медленно, но верно мы придем к балансу интересов всех участников рынка ДМС.

Еще одно важное направление сейчас – наша идея в объединении профилактики, которая проводится за счет предприятий, и ДМС, уже регулируемый работодателем.

Сейчас на работодателей возложена обязанность по проведению периодических медицинских осмотров сотрудников, в том числе даже офисных работников. И они мечутся по рынку, не зная, к кому обратиться. Есть некие льготы для работодателя, если договор на ПМО заключается напрямую с ЛПУ. Но организация не может контролировать объем услуг и их качество. Сколько раз пришел человек, какие услуги ему оказали – работодатель из-за отсутствия экспертизы проконтролировать не может. Он не специалист, ему выставили счета – он оплатил. Мы же предлагаем все – от подбора медучреждений до согласования планов-графиков осмотров, с подтверждением всех расходов и контролем предоставления итоговой документации по форме. И делаем так, чтобы люди не проходили неделями медосмотр. Вместо того, чтобы в очередях стоять, они должны на рабочем месте создавать добавленную стоимость.

– В начале 2015 г. начал работать закон о ДМС для мигрантов. Насколько часты обращения застрахованных в медучреждения в рамках таких договоров? Вообще, как оцениваете потенциал этого рынка? Многие ли страховщики проявляют заинтересованность в нем?
– Мы как сервисная компания, в первую очередь, видим для себя рынок, где мы можем оказать полный комплекс необходимых услуг. Однако пока нет стандартов по программам. Страховщики наверное надеются, что выплат по этим полисам не будет, поэтому не очень заботятся об организации медобслуживания. А это все закончится однажды тем, что кто-то из мигранток родит ребенка, например, на ступенях Белого дома, а страховщику, который будет ее страховать, не повезет. Зато после этого сразу появятся какие-либо стандарты.

Мы же предлагаем внедрять их уже сейчас. Разработали стандартную программу для мигрантов, которую предлагаем страховщикам за фиксированную цену. Там есть все необходимое в рамках законодательства. Сейчас идет просто сбор статистики и информации.

Знаете, я уверен, медицинский ассистанс – это абсолютно прагматичное решение для страховщиков ДМС, и они до этого скоро дорастут. Ну, не строит каждая нефтедобывающая компания свой нефтепровод. Дороже будет. И операторы сотовой связи уже совместными усилиями устанавливают свои вышки. Иногда выгоднее объединиться, чем соревноваться.
 
 
 
АСН Daily на ваш Email
Поделиться ссылкой
 
Страховые тендеры на сайте
 за неделю:
 за день: