Аппендицит и страховые выплаты. Где могут встретиться «подводные камни»

Аппендицит - занимает первое место по распространенности среди всех острых хирургических патологий брюшной полости и первое место по количеству летальных исходов. Также именно это заболевание является одним из частых поводов обращения трудовых и добровольных мигрантов в ассистанс и одним из тех, что способны преподнести сюрпризы в плане страховых выплат. 

В первую очередь специалисты ассистанса сталкиваются с тем, что нередко о случае в контакт-центр сообщают не сами застрахованные, а сотрудники медицинских учреждений, куда пациент поступает уже на стадии острой боли и нередко – в критическом состоянии. При этом врачи не всегда сразу приступают к лечению, а настаивают на максимально оперативном согласовании расходов на оказание медицинских услуг, иногда вне зависимости от времени суток или дня недели. 

Направить гарантийное письмо для проведения первичного обследования пациента в приемном покое можно на основании действующего страхового полиса и патента. В случае же, если речь идет об операции и длительной госпитализации, согласование осуществляется только на основании медицинских документов с точно указанным диагнозом.

Олеся Романова, руководитель отела госпитализаций и транспортировок:
— Дело в том, что иногда застрахованный попадает в больницу с симптомами аппендицита, но после осмотра диагностируется мезаденит — это воспаление лимфоузлов брюшной полости, которое не требует неотложной помощи и подлежит консервативному лечению, а поэтому не покрывается по страховому полису. 

В одном из недавних случаев в выходные дни в контакт-центр «Баллт Асситанс» поступило обращение от дежурного врача одной из больниц Санкт-Петербурга о том, что к ним поступил застрахованный гражданин Узбекистана с острыми болями в животе. Врач требовал как можно быстрее согласовать оплату необходимых анализов крови, рентгена и УЗИ, а также консультации хирурга. В противном случае он предлагал застрахованному оплатить все процедуры самостоятельно. Однако после запроса фото полиса и патента в течение десяти минут эти процедуры были согласованы ассистансом.

Осмотр выявил флегмозный аппендицит, и врач-хирург рекомендовал неотложную операцию — лапароскопическую аппендэктомию, а также последующую госпитализацию на пять дней. После получения медицинского рапорта с указанием диагноза, ее оплата также была подтверждена асситансом. Медучреждение выставило счет порядка 56 000 рублей, и успокоенный тем, что страховка полностью покрывает лечение, пациент начал готовиться к выписке.

Но спустя несколько дней наступило резкое ухудшение, врачи диагностировали абсцесс культи червеобразного отростка — опасный гнойно-воспалительный процесс, который в послеоперационном периоде встречается достаточно редко и может привести к летальному исходу. Потребовалась вторая неотложная операция релапароскопии со вскрытием абсцесса с дренированием. В результате количество дней пребывания в стационаре возросло до 18-ти, а общая сумма за медуслуги — до 130 000 рублей.

К счастью, по рекомендации страхового агента, по прибытии в Россию мужчина приобрел полис со страховой суммой 200 000 рублей (а не со 100 000, какие обычно приобретают трудовые мигранты), и он полностью покрыл оказанные медицинские услуги. Застрахованный поблагодарил ассистанс за оперативную работу даже в выходные дни и страхового агента – за полезный совет.