«Росгосстрах» внедрил технологию машинного обучения для поиска завышений в счетах из клиник

«Росгосстрах» совместно с разработчиком страховых IT-решений на основе искусственного интеллекта (ИИ), компанией MAINS Lab, автоматизировали процесс проверки счетов, поступающих из медучреждений — это позволит страховщику снизить расходы на выплаты за необоснованно оказанные услуги в рамках программ добровольного медицинского страхования (ДМС).

Поиск завышений в счетах из клиник — важная и трудоемкая задача для любой страховой компании, серьезно занимающейся развитием ДМС. По оценкам экспертов «Росгосстраха», 2-5% счетов, выставляемых клиниками после их посещения застрахованными, являются частично или полностью необоснованными. То есть, реально оказываемые услуги не соответствуют порядкам и правилам лечения, утвержденным Министерством здравоохранения РФ. В масштабах большой компании речь может идти о необоснованных выплатах в десятки миллионов рублей.

При этом в большинстве российских страховых компаний выявление завышений происходит вручную — квалифицированные врачи-эксперты просматривают представляемые медучреждениями счета, на больших объемах качественно и эффективно определять, где услуга была оказана необоснованно, крайне сложно. А с учетом постоянно растущей клиентской базы «Росгосстраха» по ДМС важно было как можно скорее решить задачу по автоматизации и стандартизации процесса проверок реестров счетов из клиник. 

«Хорошие партнерские взаимоотношения с медицинскими провайдерами — залог долгосрочного и взаимовыгодного сотрудничества в рамках ДМС, — говорит член Правления — руководитель Блока медицинского страхования ПАО СК «Росгосстрах» Галина Таланова. — При этом, контроль выставляемых реестров счетов является неотъемлемой и важной частью бизнес-процесса — ведь от эффективности этой проверки зависит не только экономия средств клиентов и компании, но и, в конечном итоге, качество медицинских услуг, получаемых застрахованными».

Внедрение обученного с использованием нейросети автоматизированного сервиса по поиску завышений в счетах полностью отвечает тем целям, которые стоят сегодня перед страховой компанией, отмечает начальник Управления медицинской экспертизы Блока медицинского страхования ПАО СК «Росгосстрах» Татьяна Демьяненко. «Заложенные в решении MAINS Lab правила поиска необоснованных услуг, алгоритмы машинного обучения, реализованные в системе наши собственные правила, — все это вместе позволяет нам быть уверенными в том, что контроль за выплатами будет иметь максимальный эффект с минимальными затратами», — подчеркнула она.

«Работа с медицинскими данными сложна, но нам удалось в сжатые сроки запустить решение, интегрировать его в бизнес-процессы «Росгосстраха», адаптировать под потребности экспертов, — говорит Генеральный директор MAINS Lab Юрий Кувшинов. — Текущая экономическая ситуация в стране и в мире выдвигает повышенные требования к эффективности бизнеса, и это решение позволяет серьезно экономить расходы страховых компаний за счет отказа от необоснованных выплат».

ПАО СК «Росгосстрах» — флагман отечественного рынка страхования. На территории Российской Федерации действуют более 1500 офисов и представительств компании, порядка 300 центров и пунктов урегулирования убытков. В компании работает около 50 тыс. сотрудников и страховых агентов.

«Росгосстрах» входит в группу банка «Открытие». 

6 октября 2020 года система «Росгосстрах» отметит 99 лет со дня своего создания. www.RGS.ru.

MAINS Lab – один из ведущих разработчиков страховых IT-решений на базе искусственного интеллекта (ИИ). Автоматизация андеррайтинга, распознание документов, автоматический расчет ущерба автомобиля по фотографии, поиск завышений в счетах из клиник и другие сервисы уже внедрены у лидеров страховой отрасли, позволив сэкономить им сотни миллионов рублей.