САО ЭРГО отказывает в организации и оплате лечения и транспортировки

Евгения, добрый день!
Ваше обращение направлено в работу.
Ожидайте, пожалуйста, ответа компании.

Евгения, информируем Вас, что в соответствии с п. 3.2.1 Комплексных правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, утвержденных Председателем Правления САО ЭРГО 26.11.2015 г. и являющихся на основании ст. 943 Гражданского кодекса РФ неотъемлемой частью договора страхования (далее – Комплексные правила страхования): «страховым случаем признается возникновение у Застрахованного лица непредвиденных медицинских расходов, а также возникновение иных расходов, сопутствующих оказанию медицинской помощи (медицинская эвакуация, транспорт, связь, репатриация тела), вызванных неожиданным заболеванием Застрахованного или несчастным случаем».

Таким образом, Комплексные правила подразумевают оплату счетов Застрахованным лицом/ Выгодоприобретателем и, при признании случая страховым, возмещение данных расходов Страховщиком.
На основании вышесказанного, со стороны САО ЭРГО не усматривается нарушения процедуры урегулирования убытков, изложенных в Комплексных правилах страхования.

И как предполагается, вашей компанией, что лежачий застрахованный сам себе организовывает перевозку без участия сервисной компании?

Евгения, в данном случае принятие решения и порядок осуществления страховых выплат будет производится по п. 11.1.2 Комплексных правил страхования.

Самостоятельная организация репатриации застрахованного в стану постоянного проживания согласована со Страховщиком. Поэтому нарушений п. 3.3.1.2.3 со стороны Застрахованного лица не усматривается. Документы на возмещение расходов по репатриации будут рассмотрены в рамках Комплексных правил страхования наряду с остальными документами предоставленными застрахованным лицом по данному событию.

Так и остается без ответа и этот вопрос.
В ответ на запрос клиникой гарантийного письма у сервисной компанией и запрос на транспортировку, сервисная компания отвечает, сумма страхового покрытия ограничивается 1000 евро в связи с тем, что инсульт является обострением хронического заболевания, со ссылкой на пункт
5.4. Если иное не предусмотрено в Договоре страхования, по отдельным видам расходов устанавливаются следующие лимиты
ответственности Страховщика:
— лимит по экстренной помощи, при диагностике и лечении обострений хронических заболеваний даже если Застрахованное лицо ранее
не подвергалось лечению и не знало о наличии указанных заболеваний, составляет сумму эквивалентную не более 1000 (тысячи) ЕВРО,
включая расходы на транспортировку и/или репатриацию;

НО
В страховом полисе пациента указано, что в стандартную сумму 35000 (тридцать пять тысяч) евро входят медицинская помощь в связи с пунктами:
3.3.1.1. Экстренная медицинская помощь при неожиданном заболевании или несчастном случае.
3.3.1.1.1. на амбулаторное лечение, госпитализацию Застрахованного лица по медицинским показаниям в связи с
неожиданным/внезапным заболеванием, обострением хронического заболевания и несчастным случаем, за исключением экстренной
стоматологической помощи (только теми методами и средствами, которые признаны научными и клинически апробированы);
3.3.1.1.2. на медикаментозные средства по предписанию врача;
3.3.1.1.3. на перевязочные материалы, простые шины и гипсовые повязки (за исключением специальных креплений, приспособлений и
устройств) и вспомогательные средства;
3.3.1.1.4. на необходимые и целесообразно проведенные диагностические исследования, процедуры, лабораторные анализы,
электрокардиограммы, рентгенографию, анестезию, необходимые манипуляции и курсы лечения;
3.3.1.1.5. на экстренное оперативное хирургическое вмешательство, непроведение которого угрожает жизни Застрахованного лица.
В Договоре страхования может быть предусмотрена оплата Страховщиком как всех медицинских услуг, перечисленных в пунктах
3.3.1.1 – 3.3.1.5, так и оплата медицинских расходов, указанных только в одном или нескольких из вышеперечисленных пунктов.
Конкретный перечень медицинских расходов, подлежащих оплате Страховщиком, должен быть указан в Договоре страхования.
3.3.1.2. Транспортировка при неожиданном заболевании или несчастном случае.
3.3.1.2.1. по доставке Застрахованного лица с необходимым сопровождением или без него в ближайшее лечебное учреждение или, при
наличии достаточных, по мнению Страховщика, медицинских оснований, в лечебное учреждение, позволяющее оказать наиболее
квалифицированную помощь. Транспортировка организуется сервисной Компанией или Страховщиком наиболее экономически
целесообразным способом. При несогласовании с сервисной компанией и Страховщиком. расходы возмещаются в размере, не
превышающем расходы, которые бы наступили, если бы транспортировка организовывалась Страховщиком или сервисной компанией
по критерию наибольшей доступности и наименьшей затратности с учетом особенностей конкретного случая;
3.3.1.2.2. в связи с госпитализацией — в размере расходов по перевозке Застрахованного лица в пункт, согласованный с сервисной
компанией/ Страховщиком и при наличии у Застрахованного показаний к дополнительным условиям (услугам) при
транспортировке (необходимое сопровождение, extra seat, и т.п). Необходимость в дополнительных условиях подтверждается формой
Fit-to-Travel, которую заполняет лечащий врач непосредственно перед транспортировкой.;
3.3.1.2.3. на эвакуацию Застрахованного лица по решению Страховщика до больницы, ближайшей к аэропорту в стране постоянного
проживания в размере расходов, согласованных с сервисной компанией и Страховщиком. Транспортировка организуется только
сервисной компанией или Страховщиком, и только, если состояние Застрахованного лица позволяет осуществить такую
транспортировку. Необходимость медицинского сопровождения, специальных средств и приспособлений устанавливается
медицинским представителем сервисной компании и лечащим врачом.

Не уважаемые сотрудники ЭРГО. В вас похоже ничего человеческого не осталось. Лишь бы деньги не платить.

Евгения, решение о самостоятельной оплате счетов с последующем обращением к страховщику (для принятия решения по заявленному событию) остается в силе и на данный момент нет оснований для пересмотра данного решения.