Отзывы о страховой компании «СОГАЗ»
Написать отзыв
4 комментария
-
-
Давыдов23.04.202518:27
Ответ страховой компании ни в коем случае невозможно засчитать на корректный ответ. Они не отвечали 4 дня, чтобы полностью воспроизвести некорректные аргументы. Однако этот ответ подтверждает, что отказ основан не на реальных ограничениях программы, а на вольной интерпретации “профильности” и “страхового случая” без должного обоснования.
1. Анализ на ферритин был назначен при наличии симптомов, а не как скрининг.
Это ключевой момент, который страховая сознательно игнорирует. Врач, коим бы специалистом он ни был, обязан при наличии жалоб исключать потенциально опасные состояния, в том числе железодефицит. Именно это и было сделано.
Факт назначения анализа при наличии жалоб автоматически указывает на наличие медицинских показаний, а следовательно, и на наступление страхового случая.
2. “Непрофильность” — это не основание для отказа, если врач действует в рамках своей компетенции.
Невролог назначил анализ, потому что жалобы пациента (головная боль, утомляемость) входят в его сферу, и дифференциальная диагностика — часть его обязанностей. Более того, в заключении прямо указано: «возможен скрытый дефицит железа» — то есть, наличие подозрения на состояние, которое требует лабораторного подтверждения.
Страховая не имеет медицинской лицензии и не вправе ставить под сомнение необходимость обследования, назначенного специалистом.
3. “Нет фазы обострения” — не юридический критерий, это подмена понятий.
Если есть симптомы и врач обоснованно подозревает патологию — это и есть медицинское состояние, требующее диагностики.
Вы предлагаете дождаться ухудшения, чтобы затем признать случай страховым? Это нарушает принципы профилактики и ранней диагностики, закреплённые в здравоохранении.
4. Вы ссылаетесь на 138н приказ Минздрава, который регулирует порядок оказания первичной медпомощи, но не регулирует ДМС-страхование.
Никакой приказ Минздрава не содержит положения о запрете неврологу назначать анализ крови, если это обосновано клинически. Более того, даже в упомянутом вами приказе не указано, что ферритин может назначать исключительно терапевт.
5. Формулировка “не входит в страховой случай, потому что диагноз не имеет фазы течения” — внутренне противоречива.
Диагноз ещё не подтверждён, а анализ — инструмент диагностики. Вы по сути отказываете в проведении анализа на основании диагноза, которого ещё нет.
⸻
В связи с этим, повторно прошу ответить:
1. На каком основании отказано в анализе при наличии клинических симптомов и врачебного назначения?
2. Почему анализ, назначенный не «для наблюдения», а для постановки диагноза, считается нестраховым случаем?
3. Указан ли анализ на ферритин в перечне исключений из программы моего ДМС?
ВОЙТИ НА САЙТ
Восстановление пароля
Отказ в согласовании
Отказ в согласовании анализа по формальным надуманным основаниям — страховая уходит от обязательств
Обращаюсь как застрахованное лицо по программе ДМС. Страховая компания отказала в согласовании анализа крови на ферритин, который был назначен врачом-неврологом в связи с жалобами на хроническую головную боль, усталость и слабость. Врач, проводивший осмотр, зафиксировал это в медицинской документации, назначив анализ с целью дифференциальной диагностики.
Однако страховая отклонила согласование по следующим причинам (дословно):
1. Анализ якобы не может быть назначен неврологом, а должен быть назначен терапевтом.
2. Диагноз “латентный дефицит железа” якобы не является страховым случаем, так как «не имеет фазы течения».
3. Головная боль и слабость якобы не являются показаниями для анализа на ферритин.
Все три причины не выдерживают критики:
• Во-первых, ни один нормативный акт не запрещает неврологу назначать анализ крови на ферритин при наличии показаний. Наоборот — врач обязан проводить обследование, если симптомы могут быть связаны с дефицитом железа.
• Во-вторых, диагноз «латентный дефицит железа» отсутствует в МКБ-10. Анализ назначен не на основании диагноза, а для его установления. Отказ на основании «нестрахового диагноза» в данном случае — подмена понятий.
• В-третьих, симптомы, с которыми я обратился (включая хроническую головную боль), являются прямыми основаниями для исключения анемии или преданемического состояния, что полностью соответствует клиническим рекомендациям.
На протяжении всей переписки страховая последовательно уходит от прямого ответа на ключевой вопрос — почему жалобы, документированные врачом и требующие обследования, не признаются страховым случаем, если в программе ДМС не указано никаких исключений на подобную диагностику.
На просьбу предоставить:
• нормативные документы, запрещающие неврологу назначать анализ;
• заключение медицинского эксперта страховой;
• ссылку на пункт договора, по которому это обследование не входит в покрытие;
— мне не предоставлено ничего, кроме общих формулировок и ссылок на клинические рекомендации, которые никак не отменяют полномочия врача назначать анализы при наличии симптомов.
Вывод: страховая целенаправленно использует формальные поводы, чтобы не оплачивать даже простейшую диагностику. Это подрывает доверие к системе ДМС в целом. Надеюсь, данный отзыв будет замечен, и компания пересмотрит подход — либо в данном случае, либо в отношении других застрахованных.
В ответ на Ваше обращение, сообщаем, что в соответствии с Правилами ДМС, являющимися приложением к договору страхования, Страховщик берет на себя обязательство при наступлении страхового случая организовать предоставление и произвести оплату медицинских и иных услуг в соответствии с договором страхования и Программой добровольного медицинского страхования (далее – Программа ДМС), предусмотренной договором страхования.
По программе ДМС медицинские услуги оказываются Застрахованному лицу по медицинским показаниям при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, обморожении) и отравлении, а также с целью сезонной иммунопрофилактики гриппа.
Назначение анализа сделано не профильным специалистом. В соответствии с Клиническими Рекомендациями Министерства Здравоохранения РФ первичной диагностикой является общеклинический анализ крови, назначение которого осуществляется врачом-терапевтом (Приказ Минздрава России от 04.04.2023 N 138н).
Диагноз не соответствуют критериям страхового события (не имеет фазы течения обострения/ремиссии), является нестраховым и обслуживание по нему в рамках программы ДМС не представляется возможным.
Медицинские услуги, перечисленные в Программе ДМС, не являются безусловно разрешенными к оказанию на основании самого факта включения в Программу, а оказываются при наличии признаков страхового события, указанных выше, а также в соответствии со ст.10 и ст.37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которым, медицинская помощь в РФ организуется и оказывается на основании клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи.
Рекомендуем обратиться на прием к профильному специалисту – терапевту для рассмотрения возможности проведения обследования в рамках Программы ДМС.
С уважением, Команда СОГАЗа