Зачем продают такое ДМС «Экстренная медицинская помощь» в "Евросети" за 1490 руб.? ООО СК «ВТБ Страхование» вызвала хорошую скорую, но отказала в госпитализации - "инфекционных стационаров по программе нет"

17.06.2014 г. в магазине ООО «Евросеть-Ритейл» (Филиал Московский) я заключил с договор добровольного медицинского страхования №908477-000263449 от 17.06.2014 г. по Программе страхования «Экстренная медицинская помощь», по которому я являюсь страхователем и застрахованным в период с 23.06.2014 г. по 22.06.2015 г. на страховую сумму 100 000 руб., но не более двух обращений в год. Страховая премия в размере 1490 рублей, определенная страховщиком, уплачена мной 17.06.2014 г. единовременно в полном объеме. Страховым случаем по данному договору (п. 5 Страхового полиса) является обращение застрахованного за медицинской помощью, если необходимость в ней возникла в том числе в результате острого отравления, угрожающего жизни застрахованного, если это не особо опасные инфекционные болезни (чума, холера, оспа и т.п.) или хронические гепатиты C, D, E (п. 4.1.17 и п. 4.1.18 Исключений из страхового покрытия Приложения №1 к Договору).

03 января 2015 года примерно в 23:00, приехав с семьей на личном автомобиле домой, я почувствовал сильное недомогание, боль в животе, далее началась в т.ч. рвота, поднялась температура тела до 37, затем до 39 градусов и появился сильный озноб, похожий на судороги. 03.01.2015 г. в течение дня я управлял автомобилем, в состояния опьянения не находился.

Далее по причине усиления симптомов болезни примерно в 3:00 в соответствии с договором страхования я обратился в ООО СК «ВТБ Страхование» по телефону 8-800-100-44-40 и сообщил о страховом случае и очень плохом самочувствии и вышеуказанных симптомах острого отравления.
Специалист страховой компании предложила вызвать скорую медицинскую помощь, на что я согласился и стал ждать ее приезда.
Примерно в 4:00 приехала бригада СМП ООО «МЕДЭП» (бригада №1, врач Коло***, фельдшер Фед***, карта вызова б/н от 04.10.2015 г.), на мой взгляд, профессионально провели диагностические и лечебные мероприятия, поставили диагноз «пищевая токсикоинфекция» и сообщили, что при таком диагнозе есть риск «обезвоживание» и предусмотрена госпитализация в инфекционное отделение стационара. Далее они запросили по телефону согласование страховщика по выбору Страховщиком медицинского учреждения с инфекционным отделением стационара, транспортировку, госпитализацию в медицинское учреждение.
Через несколько минут врач скорой помощи ООО «МЕДЭП» Коло*** сообщил мне, что ООО СК «ВТБ Страхование» отказала мне в экстренной стационарной помощи по причине того, с его слов, что это якобы не является страховым случаем, и СК предложила им госпитализировать меня в ближайшую городскую больницу по полису ОМС (обязательного медицинского страхования) или без него, т.е. в инфекционное отделение подмосковной ЦРБ, так как вызов обслуживается на территории подмосковного городского округа, а «постоянная регистрация» в г. Москва у меня отсутствует для запроса госпитализации из Московской области в больницы г. Москва по ОМС.
От чего я отказался, так как специально приобретал страховой полис ДМС для получения экстренной стационарной помощи заведомо более высокого качества в соответствии с п. 1.3 Приложения №1 к Договору в медицинских организациях, работающих по договорам ДМС.
Посчитав данный отказ неправомерным и нарушающим условия договора, я в присутствии врача примерно в 4:30 самостоятельно позвонил в страховую компанию 8-800-100-44-40: Специалист отдела ДМС ООО СК «ВТБ Страхование» Позд*** Е. П. (ФИО и должность с ее слов) подтвердила отказ в госпитализации по причине того, что она якобы связалась со всеми пятью медицинскими учреждениями, предусмотренными моей программой, и якобы нигде нет инфекционного отделения стационара. На мое замечание, что к моему договору страхования не предусмотрен и не приложен никакой ограниченный список медицинских учреждений, на который она ссылается, а в п. 2.3. Приложения №1 к Договору только указано, что выбор медицинского учреждения осуществляется страховщиком, она сообщила, что без «руководства» не может обратиться в другие медицинские учреждения, при этом «руководства» сейчас на рабочем месте нет. Мое замечание о том, что полис действует 24 часа в сутки и отказ в медицинской помощи по причине отсутствия руководителей в страховой компании неправомерен, тем более при медицинском страховании и экстренной помощи, остался без ответа. Кроме того, я сообщил Поздняковой Е.П., что госпитализация в городскую больницу согласно п. 2.4. Приложения №1 к Договору производится только «в исключительных случаях по жизненным показаниям», а не по причине того, что на рабочем месте нет «руководства» и поэтому она не может согласовать госпитализацию в то медицинское учреждение по договору ДМС, где такой инфекционный стационар есть. При этом я сообщил Поздняковой, что в п. 2.4. Приложения №1 к Договору указано, что при госпитализации в городскую больницу страховая компания не должна там оставлять на лечении и «забыть» про застрахованного, а принять меры «для перевода застрахованного в медицинское учреждение из числа указанных в Договоре», на что специалист страховой компании ничего конкретного об исполнении данного положения Договора сообщить не смогла, сказав, что если меня госпитализируют по ОМС в городскую инфекционную больницу – то страховая компания со мной свяжется днем на следующий день.

От госпитализации в подмосковную городскую инфекционную больницу я отказался по вышеуказанным причинам, врач скорой помощи еще раз осмотрел меня. Подписали документы об отказе в госпитализации с указанием причин, в то числе: отказ ООО СК «ВТБ «Страхование» в госпитализации по ДМС.

Далее после уколов, сделанных скорой помощью, я продолжил лечение на дому утром после приобретения супругой выписанных врачом скорой помощи лекарств.

Претензий к вызову ООО СК «ВТБ «Страхование» и работе скорой медицинской помощи ООО «МЕДЭП» я не имею. Все на высшем уровне, кроме скорости прибытия – около 1 часа в ближайшее Подмосковье.

Правила страхования ДМС, на которые есть ссылка в Договоре ДМС не выдаются в точках продаж «Евросеть» по причине их постоянного отсутствия, на интернет-сайте ООО СК «ВТБ «Страхование» в свободном доступе они не размещены.

Исходя из вышеизложенного, считаю, что страховая компания при заключении договора заведомо не имела возможности или же в силу должной предусмотрительности при выборе медицинских контрагентов обязана была знать, что не сможет исполнить договор ДМС в г. Москва и Московской области в части экстренной стационарной помощи по риску «острое отравление», так как со слов сотрудника СК ни у одной больницы по данной программе нет инфекционного отделения стационара.

Таким образом, вероятно, ООО СК «ВТБ «Страхование» «осуществляет предпринимательскую деятельность (по страхованию ДМС) с нарушением условий, предусмотренных специальным разрешением» (Лицензии С №3398 77) за что Центральный Банк РФ через арбитражный суд может при наличии оснований привлечь СК к ответственности по ч. 3 ст. 14.1 КРФоАП.