Необоснованный отказ страховой организации в оплате медицинской помощи по ДМС

Я являюсь держателем полиса добровольного медицинского страхования (ДМС) САО «РЕСО-Гарантия» в отношении моей несовершеннолетней дочери.
01.09.2026 мной в отношении моей несовершенно летней дочери было получено направление врача-невролога с формулировкой:
«Расстройство развития речи и языка неуточненные. Задержка речевого развития. Снижение слуха? (F80.9). Клиническая картина — отсутствие лепета в настоящее время, и на должном уровне в анамнезе (появление в 10 мес на 2 недели и все), ставит под большое сомнение темповую задержку речевого развития, и требует, в первую очередь, исключения снижения слуха! План обследования: Прием (осмотр, консультация) сурдолога-оториноларинголога детского (перед выполнением исследования во время сна). Неврология: Прием (осмотр, консультация) детского невролога повторный."
В соответствии с рекомендованным планом обследования я обратилась в страховую компанию для согласования консультации врача-сурдолога — специалиста, необходимого для объективной инструментальной диагностики слуха у ребёнка, но получила отказ. В согласовании повторного приема у невролога после прохождения консультации у сурдолога моей дочери также было отказано.

На основании телефонной рекомендации представителя страховой компании (по номеру телефона, указанному в договоре +7 812 600-03-23) я 02.09.2026 направила письменный запрос о причинах отказа на электронный адрес doctor@spb.reso.ru. 03.09.2026 мной был получен ответ от Сперанской А., врача-куратора Центра медицинской поддержки «Северо-Западный региональный центр» филиал САО «РЕСО-Гарантия» следующего содержания: «Добрый день! Рассмотрели Ваше обращение от невролога 01.09.26.К сожалению, сурдолог не входит в Вашу программу полиса ДМС. По условиям предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования САО „РЕСО-Гарантия“ не возмещает стоимость следующих медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу, если иное не указано в Страховой программе: п3.1 услуги, назначенные врачами медицинских учреждений, не включенных в Страховую программу. В рамках полиса ДМС можем организовать Вам консультацию ЛОРа, что также входит в стандарты оказания медицинской помощи при диагнозе снижение слуха.»
Однако, пункт 3.1 с подобной формулировкой не содержится в направленных нам документах при оформлении договора страхования.

Более того, в Приложении №1 к Полису-оферте Страховая программа к Договору добровольного медицинского страхования:
· установлен открытый перечень специалистов, предоставляющих медицинские услуги, который содержит формулировку «и другие специалисты»;
· установлен закрытый перечень специалистов не оказывающих медицинские услуги, в котором сурдолог не указан — поименованы только психиатр, логопед и консультации профессоров/академиков.
Таким образом, отказ страховой компании в согласовании приема (осмотра, консультации) сурдолога-оториноларинголога детского основан на недействующем для нашего договора условии, что является грубым нарушением порядка рассмотрения обращения и вводит меня как потребителя в заблуждение относительно объёма страхового покрытия.
В том же ответе и в последующей переписке в WhatsApp сотрудники САО «РЕСО-Гарантия» предлагали мне заменить консультацию сурдолога на консультацию врача-ЛОРа, утверждая, что это соответствует стандартам оказания медицинской помощи.
Данное предложение является медицински некорректным и юридически несостоятельным, поскольку:
· ЛОР (отоларинголог) — это специалист по лечению воспалительных и инфекционных заболеваний уха, горла и носа;
· сурдолог — это узкий специалист по диагностике слуха, оценке его пороков и слухоречевой реабилитации.
Для выполнения назначения невролога — исключить снижение слуха — необходима именно консультация сурдолога (перед выполнением специального исследования во время сна, которое не входит в компетенцию ЛОРа).

В мессенджере WhatsApp со мной вела переписку Заместитель директора агентства по ДМС Филиала САО «РЕСО-Гарантия» г. Санкт-Петербург Салова С.А., которая, лично продав мне полис и имея доступ к нему, рекомендовала мне обратиться в Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи (ЛОРНИИ) по адресу: ул. Бронницкая, д. 9 — в клинику, не входящую в перечень медицинских организаций по программе ДМС моей несовершеннолетней дочери.
При этом мной было установлено, что в сети клиник ООО «АВА-Петер», включённых в страховую программу моей несовершеннолетней дочери, присутствует специалист-сурдолог и имеется возможность последующей записи на специальное исследование во время сна, в случае если сурдолог-оториноларинголог его назначит в дальнейшем.
Таким образом, Салова С.А.:
· заведомо скрыла от меня информацию о наличии нужного специалиста в программе;
· попыталась направить мою несовершеннолетнюю дочь в учреждение вне страховой сети, что привело бы к отказу в возмещении расходов на основании того же п. 3.1, на который ссылалась Сперанская А., врач-куратор Центра медицинской поддержки «Северо-Западный региональный центр» филиал САО «РЕСО-Гарантия» (при этом сам пункт в моей программе отсутствует);
· фактически пыталась переложить на меня расходы, которые должна нести страховая компания.
На неоднократные требования предоставить письменный мотивированный отказ с прямыми ссылками на пункты моего конкретного договора ДМС и сроки его предоставления я не получила ответа. Салова С.А. в WhatsApp эти требования несколько раз проигнорировала, продолжая предлагать альтернативы, не предусмотренные договором.
В соответствии с п. 1 ст. 16 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015‑I «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховая организация обязана давать обоснованные ответы по условиям договора страхования. Согласно п. 2 ст. 942 ГК РФ страховщик не вправе расширять перечень исключений, не предусмотренных договором. Отказ в оплате приема (осмотра, консультации) при наличии врачебного направления является нарушением права застрахованного лица на получение медицинской помощи по ДМС. Направление Саловой С.А. в клинику вне страховой сети, при наличии специалиста в программе, расцениваю как недобросовестное поведение и попытку уклонения от исполнения договорных обязательств.

Жалобы с приложением скриншотов переписок и документов, направленных при оформлении и оплате договора страхования в ближайшее время будут направлены в соответствующие органы органы.