не провели страховую часть операции по ДМС

Юлия, здравствуйте!
Благодарим за отзыв.
Мы проверим информацию в рамках Вашего обращения и вернемся с ответом.
С уважением, Управление по работе с клиентами Совкомбанк Страхование.

Уважаемая Юлия!
Мы проверили информацию по Вашему отзыву.
Сообщаем, что запрошенное Вами оперативное лечение связано с заболеванием, которое является исключением из страхового покрытия согласно условиям полиса ДМС, в связи с чем данные расходы не могут быть оплачены страховой компанией.
Подробный мотивированный ответ был направлен Вам 19.02.2026 на контактную электронную почту.
С уважением, Управление по работе с клиентами Совкомбанк Страхование.

Как связаны между собой оплата операции и возможные осложнения от нее? Это было в ответе и как я поняла это ключевой момент.

Пока кампания отвечает на мой вопрос. Поясню что стоит за пользованием ОМС при онкодиагнозе. Упомянутый выше куратор в моем первом обращении выше, нам говорил примерно следующее, что хирурги по ОМС часто проводят такие операции и имеют больше опыта, плюс все бесплатно и лучше воспользоваться именно возможностями ОМС. Замечу, что примерно тоже мы услышали и от врачей из онкоцентра по ОМС. О возможности бесплатного получения помощи по ОМС нам написал в качестве напоминания представитель кампании в «обоснованном ответе», который был выше упомянут и который мы позже разберем, когда до конца получим все ответы на нюансы этого ответа. Теперь, что за всем этим стоит в реальности. Первое и самое главное! Вы не можете выбрать врача, вы его увидите в день операции. Второе. Вас ожидает куча «передастов», то есть до того момента, пока вам дадут направление на госпитализацию, вам придется посетить кучу врачей. Например, нам пришлось посетить трех врачей и к каждому приходится записываться и это все занимает время, а при онкодиагнозе время играет против вас. Третье. Если у вас назначена госпитализация на определенное число, то это совершенно не значит, что вас тут же будут оперировать. Я нашла отзыв в той больнице, куда нам дали направление на госпитализацию по ОМС, что человек с раком желудка два месяца лежал в стационаре, ожидая операции. Самое главное, вы должны выбирать не клинику, не ОМС, а ВРАЧА! Моими критериями выбора врача был профессионализм и отсутствие отзывов, когда врач принес вред здоровью пациенту. Мне удалось найти такого врача, результаты гистологии это уже показали. Во-первых, он сразу после осмотра предположил, что все не совсем так, как в биопсии и это подтвердилось, во-вторых, он ювелирно смог все убрать, хотя в нашем случае это было не просто, что тоже уже подтвердилось по гистологии. Поэтому уважаемая кампания, когда ваши сотрудники говорят про ОМС, то было бы неплохо, если бы они рассказывали всю картину целиком!

Еще один нюанс — биопсия это не сто процентов ваш диагноз, вполне может оказаться в гистологии после операции все хуже, чем было в биопсии. У нас было большее распространение, чем было в биопсии, учитывая то, что рак медленно растущий, это именно недостоверность биопсии, а не успело вырасти за время походов по врачам до операции. Если вы погуглите вы сможете найти в интернете статьи, где описано, что биопсия не всегда достоверна и диагнозы часто бывают хуже, чем на ней возможно увидеть. В той статье, которуя я нашла, что-то около 50 процентов случаев, когда биопсия недостоверна и реальный диагноз хуже. А наш врач это определил простым осмотром. Вот так то. Так что еще раз — ИЩИТЕ ВРАЧА!

Как я поняла, вопрос был хороший, ответа мы не дождемся. Так что приступаем. Вот что мы получили в качестве мотивированного ответа.

В ответ на Ваше обращение, поступившее в связи с отказом в оплате медицинских услуг, сообщаем следующее.

В соответствии с условиями полиса ДМС, лечение злокачественных новообразований является прямым исключением из страхового покрытия. Проведение совмещенной операции представляет собой единое хирургическое вмешательство. С юридической и медицинской точки зрения невозможно разделить этот случай на два независимых процесса, поскольку используется единый анестезиологический доступ, период госпитализации является общим для всего лечения, а возможные послеоперационные осложнения могут быть связаны с обеими проведенными операциями. Таким образом, отказ в оплате любой части совмещенного вмешательства, выполненного в рамках лечения заболевания, исключенного из покрытия, является обоснованным.

Относительно предоперационного обследования необходимо пояснить следующее. В данном случае анализы были частью подготовки именно к операции, которая не покрывается полисом ДМС, и медицинское учреждение не выставляло отдельного счета на предоперационную подготовку к каждой из операций. Страховая компания не может оплачивать предоперационное обследование, если конечной целью этого обследования является проведение вмешательства, попадающего под исключения из страхового покрытия.

Учитывая изложенное, основания для пересмотра ранее принятого решения отсутствуют. Напоминаем, что необходимую медицинскую помощь по основному диагнозу *** может получить бесплатно в рамках программы обязательного медицинского страхования в государственных специализированных учреждениях.

С уважением,

Главный специалист отдела обучения, развития и контроля качества
Управления сопровождения бизнес-процессов и аналитики
Федеральной дирекции личных видов страхования
──────────────────────────
«Совкомбанк Страхование» (АО)
Тел. 8-800-220-88-80
www.sovcomins.ru

Работаем для вас круглосуточно.
[#ID-118626470]

Мы видим, что нам отказали на основании того, что два процесса невозможно разделить! Во-первых, мною был выслан полный документ по оплате, где была графа, в которой было написано — лапараскопическая герниопластика пахово-бедденных грыж 2 штуки. Ясно, что этот пункт касается именно страхового случая а это ни много, ни мало 156 тыс. рублей, только один это пункт, если мы не берем во внимание вообще всё остальное, которое можно приписать к обеим операциям. Во-вторых, это фраза «невозможно разделить», тоже не выдерживает критики, поскольку представьте себе дележку наследства умершего родственника, между членами семьи по суду. Предположим, у покойного один чайный сервис, одна машина и т.п. и невозможно его разделить хотя бы даже на двоих наследников в одинаковых равных долях. По логике написавшего, в таких случаях мы не можем разделить имущество, но ведь это не так, суд успешно делит в таких случаях имущество, даже если родственники находятся в состоянии вражды между собой, что-то отходит одному, что-то другому. Поэтому это не верно! Третье, то, что послеоперационные осложнения могут быть связаны с обеими операциями — ну да, если возник допустим сепсис, то вряд ли можно понять из-за какой операции произошло это. Но КАК ЭТО КАСАЕТСЯ ОПЛАТЫ ОПЕРАЦИИ И ВАС?! На этот вопрос я не получила ответа. Четвертое, по поводу отдельных счетов на предоперационную подготовку, и на то, что касается именно операции на грыжу, вообще не вижу смысла это обсуждать, можно было об этом сообщить, что они нужны, мы бы все выслали. Я это кстати написала в письме, что если надо — вышлем, запросим эту информацию в медцентре. Поскольку мы получили отказ, мы естественно не стали просить у медицинского центра это. Я на тот момент надеялась, что в страховой кампании есть квалифицированные люди, которые это знают лучше нас, ну или во всяком случае сообщат, чтобы мы запросили у медцентра это, если не знают. Потому что нам в письме было написано, что могут запросить дополнительные документы, если они будут нужны и от нас требовалось изложить только суть вопроса.

Думаю, что я достаточно подробно разобрала ответ кампании и мы опять упираемся в то, что я написала в первом своем обращении. Обратите внимание на то, кто мне этот ответ выслал — Главный специалист отдела обучения, развития и контроля качества Управления сопровождения бизнес-процессов и аналитики Федеральной дирекции личных видов страхования
──────────────────────────
«Совкомбанк Страхование» (АО). Увы, но от того, насколько выше стоит лицо в кампании, квалификация сотрудников не меняется в этой страховой кампании. Поэтому мои выводы, относительно этой кампании остаются предними, которые я уже изложила в первом обращении.

Ну что продолжаем. Нам опять пришел очередной по счету «мотивированный» ответ. Жесть просто, мне кажется, что это сюр. Четвертый по счету ответ, который на воде вилами писан! Четвертый и разный! Замечу, что еще один нам ответ был дан в усной форме, я его просто со временем забыла, все письменные ответы я привела и буду приводить, поэтому реально даже пятый, а не четвертый, ну ладно пусть будет четвертым, раз забыла его. Давайте еще раз ответы разложим в последовательность:
1. онкология влияет на паховую грыжу и ее провоцирует!
2. нестандартная операция, перевожу на русский язык — у нас ничего по ней не прописано и я не могу принимать такие решения, но на всякий случай откажу, а то на меня повесят.
3. Мы не можем разделить!
Ну и теперь червертый.

Первую часть мы разбирать не будем, так как это то, что было выше изложено, никаких комментариев относительно моих замечаний не последовало, так как они все в точку, они просто повторили то, что уже написали и постарались максимально убрать из текста то, на что я им указала . Далее отличная часть выглядит так:

Оперативное лечение по поводу страхового заболевания, как отдельное, изолированное вмешательство, действительно предусмотрено программой ДМС в медицинских учреждениях, входящих в Программу страхования. В соответствии с условиями полиса: «Плановая госпитализация организуется Страховщиком по направлению лечащего врача на основании амбулаторной карты или выписки из нее, содержащей все необходимые результаты догоспитального обследования. Госпитализация производится в стационар из числа указанных в программе Застрахованного».
В данном случае необходимость в проведении операции в клинике, не входящей в программу ДМС в части плановой госпитализации, возникла исключительно в связи с наличием нестрахового заболевания и желанием Застрахованного провести оперативное лечение комплексно. В связи с вышеизложенным, оснований для пересмотра решения нет.
В целях обеспечения прозрачности и соблюдения правил конфиденциальности, дальнейшее взаимодействие по вопросам, касающимся здоровья Застрахованного, будет осуществляться исключительно непосредственно с Застрахованным лицом.
С уважением, Управление по работе с клиентами Совкомбанк Страхование.

Первое. Клиника Medica, в которой мы оперировались, входит в ДМС и в части плановой госпитализации тоже. Это нам известно и это либо не компетентность написавшего, либо целенаправленный обман!
Второе. Желание застрахованного сделать себе операцию — это просто прелесть, ну слов просто нет. У нас в ДИАГНОЗЕ стоит необходимость операции на грыжу!!! Мы не на косметическую пластическую операцию легли по желанию!!! Мы изначально хотели оперировать грыжу, у отца болела нога и ему сказали, что надо грыжу оперировать, что самое вероятное — боль от паховой грыжи. Это подтверждается приемами врачей в 2025 году, а осенью отец сделал МРТ на эту область и там увидели онкологию. По запросу все документы, приемы врачей и диагнозы будут отправлены. Но и в настоящее время в диагнозе нашего оперировавшего врача стоит необходимость в операции на грыжу. Во время операции он увидел, что и вторая грыжа требует оперативного вмешательства, нам было известно уже и до него, что эта грыжа имеется тоже, это было на МРТ, но она вроде выглядела небольшой и вначале речь о том, чтобы с ней что-то делать серьезное не шла, но на деле она оказалось косой грыжей и врач сам принял решение об операции и на вторую грыжу, исходя из своей квалификации, поняв, что там тоже на самом деле проблема. В отличае от всех писем кампании, у нас на этот раз в письме стоит фамилия. Но я не уверена, что могу ее написать публично. Поэтому я скажу о другом «эксперте», который себя обозначает публично с фамилией и именем — Рарата Евгений от этой кампании на сайте banki.ru. Он этот ответ переписал себе в ответ на мой вопрос на этом сайте, но он его не писал, так как фамилия не его в письме. Возникает вопрос опять к компетенции этого эксперта. Вот что значит, немного копнуть глубже. Было бы смешно, если бы не было так грустно, сколько еще таких «экспертов» у них в кампании.

Да, я не обратила внимание на то, что написали, что будут отвечать отцу. Хорошо, я не против, я от него буду брать ответ и комментировать его здесь. Нам все равно кому вы отвечать будете мне или ему. Он — мой отец.

Получен очередной ответ. Весьма интересный. ​​​​​​​​​​

Вам предоставлены полные и корректные разъяснения по вопросу отказа в оплате операции по полису ДМС Застрахованному, в том числе, по отсутствию клиники «Медика ***» в программе Застрахованного.
Все дальнейшие коммуникации по другим вопросам организации и оплаты медицинской помощи по полису ДМС будут вестись только лично с владельцем полиса.

С уважением,
Начальник отдела обучения, развития и контроля качества
Управления сопровождения бизнес-процессов и аналитики
Федеральной дирекции личных видов страхования
──────────────────────────
«Совкомбанк Страхование» (АО)
Тел. 8-800-220-88-80

Я сделаю краткое, но важное замечание.
Вот здесь уже кое что посерьезнее. Если бы все было так, как написано, то все с нами закончилось бы сразу, то есть зачем вообще давать какие либо ответы, если клиника не входит в программу страхования?! А ответов мы получили уйму просто, один краше другого. Вы понимаете о чем я? Она была убрана целенаправлено из программы страхования постфактум. А это уже более серьезные дела… Вот что там происходит на самом деле, диву даешься. Стоило копнуть. Последние ответы — третий, четвертый и последний на сегодняшний день ответ давал один и тот же человек, она (эта женщина) пыталась выкрутиться любым способом.