Отказ в услугах по ДМС

Добрый день!

Проверили информацию по вашему отзыву.
По Договору ДМС медицинские услуги оказываются Застрахованному лицу по медицинским показаниям в рамках Программы страхования (Приложение 1 к договору ДМС) по страховому случаю.
Страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение периода страхования в медицинскую организацию из числа предусмотренных Договором страхования по поводу острых или обострения хронических заболеваний, травм, отравлений, требующих получения медицинских или иных услуг, предусмотренных Договором страхования и Программой страхования (раздел 1 Программы страхования).
Медицинская помощь предоставляется в объеме, указанном в разделе 3 «Объем медицинской помощи», с учетом положений раздела 4 «Не оплачивается оказание медицинских услуг и лечение заболеваний» Программы страхования, в соответствии с лечебно-диагностическими возможностями медицинских организаций, предусмотренных Договором страхования.
Согласно Программе страхования, в объем амбулаторно-поликлинической медицинской помощи по вашему варианту страхования включены инструментальные диагностические исследования, в том числе рекомендованное врачом-специалистом, выполняемые по медицинским показаниям.
Вместе с тем, в соответствии с разделом 4 Программы страхования, не относятся к страховому случаю и не подлежат оплате следующие услуги: услуги, оказанные без медицинских показаний (п.4.2.3. Программы страхования); услуги, оказанные с профилактической целью (п.4.2.11. Программы страхования).
Из содержания протокола осмотра врача-специалиста, поступившего от вас в САО «ВСК», следует, что вам по установленному диагнозу рекомендовано проведение исследования, в целях исключения возможного развития негативных последствий.
По протоколу врача-специалиста, диагноз установлен. В дополнительном исследовании для установления диагноза необходимости нет, отсутствуют медицинские показания – не страховой случай (п.4.2.3. программы страхования).
Рекомендованное дополнительное исследование назначено с профилактической целью – не страховой случай (п.4.2.11. программы страхования)
Исходя из вышеизложенного, на основании Договора и Программы ДМС, САО «ВСК» не имеет правовых оснований для согласования и оплаты медицинских услуг по не страховому случаю.

С уважением, клиентский сервис САО «ВСК».