Отказ в операции послеоперационной пупочной грыжи в страховой компании РЕСО-Гарант. Не покупайте ДМС у данной компании.
20 октября 2025 года я обратилась в страховую компанию РЕСО-Гарант по ДМС за одобрением операции на удаление послеоперационной пупочной грыжи, выслав по почте заключение лечащего врача.
23 октября от врача-куратора отдела плановой госпитализации ЦМП
ДМС САО «РЕСО-ГАРАНТИЯ» Кирюшкиной Ольги Васильевны был ответ: «Документов высланных для согласования недостаточно для оценки страхового события. В целях экспертизы страхового случая необходимо ознакомиться с полным заключением врача с указанием данных объективного осмотра, результатов ранее проведенных исследований, анамнезом текущего заболевания, локального статуса и интерпретация выставленного диагноза.
24 октября я еще раз посетила своего лечащего врача, чтобы получить более развернутое заключение и в тот же день выслала его врачу-куратору. И получила следующий ответ: «К сожалению в оперативном лечении вынуждены отказать, данная патология не попала под страховой случай. Последствие оперативного лечения возникшего до начала действия договора.»
В протоколе врач указывает, что у Вас послеоперационная грыжа. Оперативное лечение проводили в 2018 году и на тот момент вы у нас не были застрахованы.
На мой вопрос, не смущает ли их, что операция была в 2018 году и прошло 7 лет и данная ситуация — это не последствие той операции, т.к. все давно зажило и заросло. Мне ответили: «Врач указывает ДЗ_ послеоперационная грыжа! и в локальном статусе описывает: в области послеоперационного рубца грыжевое выпячивание». Но постойте, если это повторная пупочная грыжа где она еще может быть?
Т.е. по логике страховой компании получается, что если вы сломали 2 раза руку в одном и том же месте, даже если прошло несколько лет и все давно зажило, второй случай не является страховым, т.к. в первом случае предположительно вас плохо вылечили и поэтому рука сломалась в этом же месте еще раз! Без комментариев.
Но самое главное, что мне написала врач-куратор после всех моих возражений по поводу сроков давности и что данный случай некорректно называть последствием предыдущей операции:
«Позицию страховой компании я Вам озвучила. Так же к выше сказанному могу только добавить, что полис ДМС не покрывает реконструктивные и пластические операции ( они в исключениях ), а у Вас планируется герниопластика. Данный вид операции не входит в программу».
Вот значит, как! Операцию необходимую для устранения грыжевого дефекта и для профилактики осложнений при ущемлении содержимого в грыжевом мешке, что может привести к некрозу тканей и в последствии к смерти пациента, страховая компания приравнивает к пластической операции!!! И это пишет врач!!!
Вывод просится такой, что данная страховая компания заинтересована только собирать деньги со своих клиентов, а дальше занимается поиском причин, чтобы эти деньги на вас не тратить. Если вам не предоставляют необходимую медицинскую помощь, зачем тогда нужно покупать полис ДМС?
Представитель СК
30.10.2025
18:21
Уважаемая Юлия Владимировна!
Прежде всего хотели обратить Ваше внимание, что Ваше обслуживание по ДМС Страховщик производит на основании условий Договора страхования, заключенного юрлицом- Работодателем. Страховая программа включает в себя возможность получения медицинских услуг по страховому случаю согласно выбранной Работодателем Программы. Основным условием предоставления медицинской услуги по ДМС является наступление страхового случая.
На основании положений пункта 5.2.6. Правил медицинского страхования граждан (Приложение 1 к Договору) установленный Вам диагноз не является страховым случаем.
Кроме того страховой сертификат, оформленный для Вас, имеет срок действия с 01.04.2025. Ранее этой даты Вы по ДМС застрахованы не были. Учитывая медицинские сведения, описанное Вами состояние возникло ввиду вмешательства, выполненного до начала срока действия полиса ДМС. Вынуждены сообщить, что в отсутствие страхового случая медицинские услуги Страховщик для застрахованных лиц не оплачивает. Поэтому отказ в оплате плановых медицинских услуг является правомерным и обоснованным.
Подробные разъяснения, содержащие врачебную тайну направлены на электронную почту.
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»
Отказ в операции послеоперационной пупочной грыжи в страховой компании РЕСО-Гарант. Не покупайте ДМС у данной компании.
20 октября 2025 года я обратилась в страховую компанию РЕСО-Гарант по ДМС за одобрением операции на удаление послеоперационной пупочной грыжи, выслав по почте заключение лечащего врача.
23 октября от врача-куратора отдела плановой госпитализации ЦМП
ДМС САО «РЕСО-ГАРАНТИЯ» Кирюшкиной Ольги Васильевны был ответ: «Документов высланных для согласования недостаточно для оценки страхового события. В целях экспертизы страхового случая необходимо ознакомиться с полным заключением врача с указанием данных объективного осмотра, результатов ранее проведенных исследований, анамнезом текущего заболевания, локального статуса и интерпретация выставленного диагноза.
24 октября я еще раз посетила своего лечащего врача, чтобы получить более развернутое заключение и в тот же день выслала его врачу-куратору. И получила следующий ответ: «К сожалению в оперативном лечении вынуждены отказать, данная патология не попала под страховой случай. Последствие оперативного лечения возникшего до начала действия договора.»
В протоколе врач указывает, что у Вас послеоперационная грыжа. Оперативное лечение проводили в 2018 году и на тот момент вы у нас не были застрахованы.
На мой вопрос, не смущает ли их, что операция была в 2018 году и прошло 7 лет и данная ситуация — это не последствие той операции, т.к. все давно зажило и заросло. Мне ответили: «Врач указывает ДЗ_ послеоперационная грыжа! и в локальном статусе описывает: в области послеоперационного рубца грыжевое выпячивание». Но постойте, если это повторная пупочная грыжа где она еще может быть?
Т.е. по логике страховой компании получается, что если вы сломали 2 раза руку в одном и том же месте, даже если прошло несколько лет и все давно зажило, второй случай не является страховым, т.к. в первом случае предположительно вас плохо вылечили и поэтому рука сломалась в этом же месте еще раз! Без комментариев.
Но самое главное, что мне написала врач-куратор после всех моих возражений по поводу сроков давности и что данный случай некорректно называть последствием предыдущей операции:
«Позицию страховой компании я Вам озвучила. Так же к выше сказанному могу только добавить, что полис ДМС не покрывает реконструктивные и пластические операции ( они в исключениях ), а у Вас планируется герниопластика. Данный вид операции не входит в программу».
Вот значит, как! Операцию необходимую для устранения грыжевого дефекта и для профилактики осложнений при ущемлении содержимого в грыжевом мешке, что может привести к некрозу тканей и в последствии к смерти пациента, страховая компания приравнивает к пластической операции!!! И это пишет врач!!!
Вывод просится такой, что данная страховая компания заинтересована только собирать деньги со своих клиентов, а дальше занимается поиском причин, чтобы эти деньги на вас не тратить. Если вам не предоставляют необходимую медицинскую помощь, зачем тогда нужно покупать полис ДМС?
Прежде всего хотели обратить Ваше внимание, что Ваше обслуживание по ДМС Страховщик производит на основании условий Договора страхования, заключенного юрлицом- Работодателем. Страховая программа включает в себя возможность получения медицинских услуг по страховому случаю согласно выбранной Работодателем Программы. Основным условием предоставления медицинской услуги по ДМС является наступление страхового случая.
На основании положений пункта 5.2.6. Правил медицинского страхования граждан (Приложение 1 к Договору) установленный Вам диагноз не является страховым случаем.
Кроме того страховой сертификат, оформленный для Вас, имеет срок действия с 01.04.2025. Ранее этой даты Вы по ДМС застрахованы не были. Учитывая медицинские сведения, описанное Вами состояние возникло ввиду вмешательства, выполненного до начала срока действия полиса ДМС. Вынуждены сообщить, что в отсутствие страхового случая медицинские услуги Страховщик для застрахованных лиц не оплачивает. Поэтому отказ в оплате плановых медицинских услуг является правомерным и обоснованным.
Подробные разъяснения, содержащие врачебную тайну направлены на электронную почту.
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»