Запущенная «Росгосстрахом» ровно год назад, 1 апреля 2020года, автоматизированная система проверки счетов из медицинских организаций позволила существенно повысить эффективность работы по экспертизе качества лечения клиентов компании. Сегодня через систему, в основе которой лежит искусственный интеллект и машинное обучение, проходят счета, поступающие из более чем 9 тыс. лечебных учреждений, оказывающих поликлиническую и стоматологическую помощь застрахованным. И благодаря этому за прошедший год расходы на проведение оценки удалось сократить на 30% при том, что доля найденных и подтвержденных ошибок и завышений в счетах выросла в 2,5 раза.
Выявление дефектов в счетах из клиник — важная и трудоемкая задача в работе по добровольному медицинскому страхованию. По оценкам экспертов «Росгосстраха», 2-5% от суммы счетов, выставляемых лечебными организациями после их посещения застрахованными, являются частично или полностью необоснованными. Это значит, что порой реально оказываемые услуги не соответствуют порядкам и правилам лечения, утвержденным Министерством здравоохранения РФ. И страховая компания, повышая эффективность работы по медицинской экспертизе, преследует две цели — повысить качество оказания помощи своим клиентам и не допустить необоснованных расходов.
«Управление убыточностью бизнеса по добровольному медицинскому страхованию – это сложный комплексный процесс, в который вовлечены сотни сотрудников из различных подразделений: продаж, андеррайтинга, урегулирования убытков, — отмечает член Правления — руководитель Блока медицинского страхования ПАО СК «Росгосстрах» Галина Таланова. — Особую актуальность эта задача приобретает сейчас, когда цены на медицинские услуги ускорили свой рост, по всей стране наблюдается отсроченный спрос на медицинские услуги после ограничений прошлого «коронавирусного» года, а корпоративные клиенты стараются сократить свои бюджеты на ДМС».
«Росгосстрах» уже не первый год направляет инвестиции в повышение эффективности медицинской экспертизы. Новая система, которую страховщик запустил в прошлом году совместно с разработчиком страховых IT-решений на основе искусственного интеллекта, компанией MAINS Lab, была выведена на промышленную эксплуатацию в кратчайшие сроки — менее чем за три месяца. Система представляет из себя программный комплекс, который на входе принимает счета из клиник, а на выходе сообщает экспертам компании о выявленных дефектах при оказании услуг.
«Сложность автоматизированного анализа медицинских услуг обусловлена их неструктурированностью, и тут на помощь приходит машинное обучение: алгоритмы классифицируют услуги и диагнозы, исправляют опечатки, проводят семантический анализ текста, — поясняет начальник Управления медицинской экспертизы «Росгосстраха» Татьяна Демьяненко. — Помимо этого важна и высокая интерпретируемость результатов — тут подключается связь алгоритмов с действующей нормативно-правовой базой в системе здравоохранения. В результате медицинские эксперты «Росгосстраха» не просто видят в счетах услуги, помеченные как подозрительные, им сразу «подсвечивается» причина, по которой эти услуги отнесены к дефектным, и их связь с принятыми в российском здравоохранении порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами».
Автоматизированная система проверки счетов из клиник по определению не может быть статичной. По словам Татьяны Демьяненко, в течение всего года эксплуатации системы продолжались ее обучение и калибровка. Нормативно-правовая база в здравоохранении не стоит на месте, да и клиники предлагают новые услуги — порой за рамками действующих правил и стандартов. Главную роль в процессе обучения играют медицинские эксперты страховой компании. Именно они находят примеры завышений, на которых машина еще не обучена и, отмечая эти дефекты, создают базу для дальнейшего обучения моделей.
Генеральный директор MAINS Lab Юрий Кувшинов отмечает, что постоянное обновление и развитие системы, автоматизирующей поиск завышений, — это залог ее актуальности и эффективности. «Именно поэтому мы буквально на ежедневной основе занимаемся разработкой новых функций и совершенствованием существующих. За последний год мы выпустили более 30 обновлений, а план доработок расписан на несколько месяцев вперед, — говорит он. — Сопоставление данных из реестров услуг и данных с медицинского пульта, автоматический учет новых клинических рекомендаций, Business Intelligence модуль и другие функции скоро появятся в нашей системе, а «Росгосстрах» сможет и дальше повышать эффективность операционных процессов в ДМС».
«Росгосстрах» планирует и в дальнейшем внедрять современные технологии в работу по ДМС, используя их для анализа и сопоставления гарантийных писем, автоматизации процесса согласования услуг, в глубокой аналитике по лечебно-профилактическим учреждениям. Это будет способствовать повышению прозрачности и укреплению партнерских взаимоотношений с клиниками и провайдерами медицинских услуг, от чего напрямую зависит и удовлетворенность клиентов от сотрудничества со страховщиком.
ПАО СК «Росгосстрах» — флагман отечественного рынка страхования, входит в группу банка «Открытие».
На территории Российской Федерации действуют 1639 представительств компании. В компании работает около 50 тысяч сотрудников и страховых агентов. 6 октября 2021 года система «Росгосстрах» отметит 100 лет со дня своего создания. www.RGS.ru.
Автоматизация проверки счетов по ДМС повышает качество обслуживания клиентов
01.04.2021
08:54
РОСГОССТРАХ
РОСГОССТРАХ, все пресс-релизы:
- Региональные новости компании «Росгосстрах» за 15 — 19 апреля 2024 года
- «Росгосстрах» сообщил о планах по интеграции СК «Пульс» во второй половине 2024 года
- Самым популярным китайским автомобилем у клиентов «Росгосстрах» стал Haval Jolion
- Более 50 клиентов «Росгосстраха» из зоны подтопления в Оренбургской области уже получили страховое возмещение
- «Росгосстрах»: уверенный рост сборов и прибыли в первом квартале 2024 года
- «Росгосстрах» в Мордовии приступил к выплатам страхового возмещения клиентам компании, имущество которых пострадало из-за паводка
- Эксперты «Росгосстраха» начали осмотр поврежденных домов в зоне паводка в Оренбургской области
- «Росгосстрах» и ВТБ: большинство россиян тратят на ремонт дачи до 500 тыс. рублей
- «Росгосстрах» в Курганской области принимает заявления от клиентов компании, имущество которых пострадало из-за паводка
- С полисом страхования животных можно получить оперативную помощь при отравлении
- «Росгосстрах»: из-за паводка в шести регионах страны в компании объявлен статус «массовый убыток» с упрощенным порядком урегулирования страховых случаев
- «Росгосстрах» в Оренбургской области принимает заявления от клиентов компании, имущество которых пострадало из-за паводка
- Банк «Открытие» и «Росгосстрах»: Great Wall и Geely отбирают рынок у АвтоВАЗа
- Региональные новости компании «Росгосстрах» за 1 — 5 апреля 2024 года
- Филиал «Росгосстраха» в Воронежской области возглавил Александр Матинко
- Агенту «Росгосстраха» из АЦ «Рубцовский» в Алтайском крае Валентине Резинковой объявлена благодарность президента РФ
- «Росгосстрах» предупреждает: парковка под деревьями в сильный ветер может обернуться «тотальной» гибелью автомобиля
- «Росгосстрах»: в компанию поступают первые звонки жителей из Москвы и Подмосковья о повреждениях из-за сильного ветра
- Последнее китайское предупреждение: «Росгосстрах» снизил тариф на каско для лидеров продаж на авторынке
- «Росгосстрах» фиксирует повышение уровня лояльности и удовлетворенности клиентов на этапах взаимодействия с компанией по урегулированию страховых случаев
- Четверть клиентов «Росгосстрах» получают максимальную «скидку» по ОСАГО
- «Росгосстрах» застраховал здоровье работников Башкирской электросетевой компании на 7,9 млрд рублей
- «Росгосстрах»: более трети россиян случайно устраивали пожар или потоп при аренде дачи
- Региональные новости компании «Росгосстрах» за 25 — 29 марта 2024 года
- «Росгосстрах» в Калининградской области урегулировал страховые случаи по каско, при этом два автомобиля из трех принадлежали одному клиенту компании
- «Росгосстрах» в Нижегородской области застраховал поголовье крупного рогатого скота на 140 млн рублей
- «Росгосстрах» оказывает помощь своим клиентам, пострадавшим в Крокус-сити
- Член правления «Росгосстраха» Юлия Шабанова рассказала, как неопределенность, внезапность и нервозность последнего времени изменили клиента и страховщика
- Региональные новости компании «Росгосстрах» за 18 — 22 марта 2024 года
- «Росгосстрах» удостоен диплома за успехи в развитии агентских сетей