Запущенная «Росгосстрахом» ровно год назад, 1 апреля 2020года, автоматизированная система проверки счетов из медицинских организаций позволила существенно повысить эффективность работы по экспертизе качества лечения клиентов компании. Сегодня через систему, в основе которой лежит искусственный интеллект и машинное обучение, проходят счета, поступающие из более чем 9 тыс. лечебных учреждений, оказывающих поликлиническую и стоматологическую помощь застрахованным. И благодаря этому за прошедший год расходы на проведение оценки удалось сократить на 30% при том, что доля найденных и подтвержденных ошибок и завышений в счетах выросла в 2,5 раза.
Выявление дефектов в счетах из клиник — важная и трудоемкая задача в работе по добровольному медицинскому страхованию. По оценкам экспертов «Росгосстраха», 2-5% от суммы счетов, выставляемых лечебными организациями после их посещения застрахованными, являются частично или полностью необоснованными. Это значит, что порой реально оказываемые услуги не соответствуют порядкам и правилам лечения, утвержденным Министерством здравоохранения РФ. И страховая компания, повышая эффективность работы по медицинской экспертизе, преследует две цели — повысить качество оказания помощи своим клиентам и не допустить необоснованных расходов.
«Управление убыточностью бизнеса по добровольному медицинскому страхованию – это сложный комплексный процесс, в который вовлечены сотни сотрудников из различных подразделений: продаж, андеррайтинга, урегулирования убытков, — отмечает член Правления — руководитель Блока медицинского страхования ПАО СК «Росгосстрах» Галина Таланова. — Особую актуальность эта задача приобретает сейчас, когда цены на медицинские услуги ускорили свой рост, по всей стране наблюдается отсроченный спрос на медицинские услуги после ограничений прошлого «коронавирусного» года, а корпоративные клиенты стараются сократить свои бюджеты на ДМС».
«Росгосстрах» уже не первый год направляет инвестиции в повышение эффективности медицинской экспертизы. Новая система, которую страховщик запустил в прошлом году совместно с разработчиком страховых IT-решений на основе искусственного интеллекта, компанией MAINS Lab, была выведена на промышленную эксплуатацию в кратчайшие сроки — менее чем за три месяца. Система представляет из себя программный комплекс, который на входе принимает счета из клиник, а на выходе сообщает экспертам компании о выявленных дефектах при оказании услуг.
«Сложность автоматизированного анализа медицинских услуг обусловлена их неструктурированностью, и тут на помощь приходит машинное обучение: алгоритмы классифицируют услуги и диагнозы, исправляют опечатки, проводят семантический анализ текста, — поясняет начальник Управления медицинской экспертизы «Росгосстраха» Татьяна Демьяненко. — Помимо этого важна и высокая интерпретируемость результатов — тут подключается связь алгоритмов с действующей нормативно-правовой базой в системе здравоохранения. В результате медицинские эксперты «Росгосстраха» не просто видят в счетах услуги, помеченные как подозрительные, им сразу «подсвечивается» причина, по которой эти услуги отнесены к дефектным, и их связь с принятыми в российском здравоохранении порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями и стандартами».
Автоматизированная система проверки счетов из клиник по определению не может быть статичной. По словам Татьяны Демьяненко, в течение всего года эксплуатации системы продолжались ее обучение и калибровка. Нормативно-правовая база в здравоохранении не стоит на месте, да и клиники предлагают новые услуги — порой за рамками действующих правил и стандартов. Главную роль в процессе обучения играют медицинские эксперты страховой компании. Именно они находят примеры завышений, на которых машина еще не обучена и, отмечая эти дефекты, создают базу для дальнейшего обучения моделей.
Генеральный директор MAINS Lab Юрий Кувшинов отмечает, что постоянное обновление и развитие системы, автоматизирующей поиск завышений, — это залог ее актуальности и эффективности. «Именно поэтому мы буквально на ежедневной основе занимаемся разработкой новых функций и совершенствованием существующих. За последний год мы выпустили более 30 обновлений, а план доработок расписан на несколько месяцев вперед, — говорит он. — Сопоставление данных из реестров услуг и данных с медицинского пульта, автоматический учет новых клинических рекомендаций, Business Intelligence модуль и другие функции скоро появятся в нашей системе, а «Росгосстрах» сможет и дальше повышать эффективность операционных процессов в ДМС».
«Росгосстрах» планирует и в дальнейшем внедрять современные технологии в работу по ДМС, используя их для анализа и сопоставления гарантийных писем, автоматизации процесса согласования услуг, в глубокой аналитике по лечебно-профилактическим учреждениям. Это будет способствовать повышению прозрачности и укреплению партнерских взаимоотношений с клиниками и провайдерами медицинских услуг, от чего напрямую зависит и удовлетворенность клиентов от сотрудничества со страховщиком.
ПАО СК «Росгосстрах» — флагман отечественного рынка страхования, входит в группу банка «Открытие».
На территории Российской Федерации действуют 1639 представительств компании. В компании работает около 50 тысяч сотрудников и страховых агентов. 6 октября 2021 года система «Росгосстрах» отметит 100 лет со дня своего создания. www.RGS.ru.
Автоматизация проверки счетов по ДМС повышает качество обслуживания клиентов
01.04.2021
08:54
РОСГОССТРАХ
РОСГОССТРАХ, все пресс-релизы:
- «Росгосстрах» принимает заявления от клиентов в регионах, по которым пронесся сильный ветер с дождем и градом
- Идеальная в паре: клиенты «Росгосстраха» считают «Ниву» лучшей второй машиной в семье
- «Росгосстрах» в Ставрополе застраховал по каско BMW X7 на 10 млн рублей
- Региональные новости компании «Росгосстрах» за 30 июня — 4 июля 2025 года
- Эксперт «Росгосстраха» Ольга Купцова рассказала, как работают онкостраховки в Прямом эфире у Алексея Утина
- «Теплые» опции и электронные ассистенты — какие функции россияне ждут в автомобиле
- «Росгосстрах» в Ставрополе застраховал яхту Bavaria 34 на 18 млн рублей
- «Росгосстрах» выплатил более 4 млн рублей по договору клиента, погибшего в батискафе на Красном море
- «Росгосстрах» застраховал дом в Саянске на 25 млн рублей
- «Росгосстрах»: жители многоэтажек чаще страхуют свои квартиры от дронов
- «Росгосстрах»: цифровая трансформация глазами техподдержки
- «Росгосстрах» обновил более 1000 рабочих мест для сотрудников с помощью мини-ПК KVADRA
- «Росгосстрах» отмечает рост обращений от мотоциклистов по ОСАГО на 43%
- Экономия рулит: на сколько поездка в отпуск на автомобиле дешевле поезда и самолета
- «Росгосстрах» перешел на российский сервис онлайн-досок Holst вместо Miro
- «Росгосстрах» открыл первый универсальный офис компании в Мариуполе
- «Росгосстрах»: автовладельцы стали чаще обращаться после выходок хулиганов
- «Росгосстрах» застраховал более 30 домов в селе, на которое упали обломки БПЛА
- «Росгосстрах» в Подмосковье застраховал по каско электромобили энергокомпании
- Региональные новости компании «Росгосстрах» за 2 — 6 июня 2025 года
- «Росгосстрах»: почему гибкость особенно важна для корпораций в условиях цифровой трансформации
- «Росгосстрах»: рак простаты стал вторым по распространенности диагнозом по полисам онкострахования
- «Росгосстрах» в Краснодарском крае готов принимать заявления от клиентов компании, имущество которых пострадало во время урагана и ливней
- Велосипед, спортзал и футбол — «Росгосстрах» рассказал о главных источниках летних травм у россиян
- «Росгосстрах» в Нижнем Новгороде выплатил за сгоревшую Scania почти 3,5 млн рублей
- Умный полис для заемщика — новый продукт от «Росгосстраха» и Локо-Банка
- «Росгосстрах» подтвердил лидерство в страховании домов и дач — данные ЦБ
- «Росгосстрах» обновил ИИ модели по ОСАГО
- Писатель Александр Цыпкин стал партнером «Росгосстраха» в проектах онкопросвещения
- Региональные новости компании «Росгосстрах» за 2 — 6 июня 2025 года