Имеется полис ДМС от работодателя 4251610-15/23, обратился к хирургу в связи обострением хронических заболеваний: паховая грыжа и жкб, врач рекомендовал хирургическое вмешательство. Однако Ресо отказывает в проведении плановой госпитализации хотя риск включен в программу страхования. Сначала ссылались, что удаление грыжи — это пластическая операция, а пластические операции конечно не покрываются программой (о чем я знаю, не папилому ведь решил удалить или форму носа исправить), позже перешли к тому что паховая грыжа генетически детерминированное врожденное заболевание (то есть в результате мутации ДНК), а такие заболевания естественно тоже не покрываются. Как узнали об этом за переписку в два письма я так и не понял. Про ЖКБ тоже одно и то же, выявлено до заключения договора, хотя в правилах нет прямого указания, что страховыми случаями признаются лишь обращения по заболеваниям, возникшим в период действия договора, также нет анкетирования, заболевания не входят в список, о которых необходимо сообщить. Также ссылаются на пункт правил страхования, который указывает что страховым случаем не могут быть признаны последствия заболеваний, возникшие до начала действия договора. О том что у меня не последствия заболевания, которое было ранее, а обострение хронических заболеваний пусть и выявленных ранее, не хотят слышать. Очень печально, что страховая премия работодателем уплачена, но воспользоваться ДМС невозможно, судя по комментариям, ссылка на врожденное заболевание это классика для компании. Естественно передам обратную связь работодателю и надеюсь, что с нового года страховщик поменяется, с предыдущими двумя подобных проблем не было. Интересно было бы получить ответ на отзыв, оставил здесь и еще на одно ресурсе.
Качество обслуживания
Администратор:
Оценка не засчитана, т.к. действия компании находятся в рамках условий страхования.
Представитель СК
25.08.2023
13:23
Уважаемый Дмитрий Сергеевич!
Поскольку медицинская тайна не предполагает открытого изложения врачебного заключения на публичном ресурсе мы можем прокомментировать следующее.
Вашим Работодателем оформлен коллективный договор ДМС на согласованных им (Работодателем) с нашей Компанией условиях.
Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес застрахованного, связанный с оплатой организации и оказания медицинских услуг при возникновении страхового случая.
Наша Компания является страховой организацией и самостоятельно не оказывает услуги медицинского характера, поэтому Страховщик не вмешивается в действия врача и не отказывает в оказании пациенту медицинской помощи, а лишь осуществляет оплату счетов в рамках выбранной Вашим РАБОТОДАТЕЛЕМ Программы страхования при наступлении страхового события. Назначения и рекомендации врача сверх программы добровольного медицинского страхования могут быть оплачены наличными или выполнены в рамках Государственных гарантий обязательного медицинского страхования.
Лечащий врач, будучи независимым ответственным лицом, имеет право по своему усмотрению определять тактику ведения пациента.
По заключённому Работодателем Договору ДМС Вам правомочно отказано в плановом оперативном лечении по поводу заболевания, развившегося до начала периода страхования, а также в плановой хирургической коррекции генетически детерминированного состояния, развившегося вне периода непрерывного страхования без признаков страхового случая с профилактической целью.
Мы понимаем Вашу обеспокоенность состоянием Вашего здоровья, однако Страховая компания не имеет возможности оплачивать медицинские услуги, превышающие объём страхового покрытия, определённый Программой Вашим Работодателем.
Со своей стороны, мы направили Вашему Работодателю опубликованные Вами сообщения на публичных ресурсах, поэтому за расширением медицинских услуг Вы можете обратиться непосредственно к руководству Вашей Компании.
Благодарим за понимание,
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»
Отказ в плановой госпитализации
Имеется полис ДМС от работодателя 4251610-15/23, обратился к хирургу в связи обострением хронических заболеваний: паховая грыжа и жкб, врач рекомендовал хирургическое вмешательство. Однако Ресо отказывает в проведении плановой госпитализации хотя риск включен в программу страхования. Сначала ссылались, что удаление грыжи — это пластическая операция, а пластические операции конечно не покрываются программой (о чем я знаю, не папилому ведь решил удалить или форму носа исправить), позже перешли к тому что паховая грыжа генетически детерминированное врожденное заболевание (то есть в результате мутации ДНК), а такие заболевания естественно тоже не покрываются. Как узнали об этом за переписку в два письма я так и не понял. Про ЖКБ тоже одно и то же, выявлено до заключения договора, хотя в правилах нет прямого указания, что страховыми случаями признаются лишь обращения по заболеваниям, возникшим в период действия договора, также нет анкетирования, заболевания не входят в список, о которых необходимо сообщить. Также ссылаются на пункт правил страхования, который указывает что страховым случаем не могут быть признаны последствия заболеваний, возникшие до начала действия договора. О том что у меня не последствия заболевания, которое было ранее, а обострение хронических заболеваний пусть и выявленных ранее, не хотят слышать. Очень печально, что страховая премия работодателем уплачена, но воспользоваться ДМС невозможно, судя по комментариям, ссылка на врожденное заболевание это классика для компании. Естественно передам обратную связь работодателю и надеюсь, что с нового года страховщик поменяется, с предыдущими двумя подобных проблем не было. Интересно было бы получить ответ на отзыв, оставил здесь и еще на одно ресурсе.
Поскольку медицинская тайна не предполагает открытого изложения врачебного заключения на публичном ресурсе мы можем прокомментировать следующее.
Вашим Работодателем оформлен коллективный договор ДМС на согласованных им (Работодателем) с нашей Компанией условиях.
Объектом добровольного медицинского страхования является имущественный интерес застрахованного, связанный с оплатой организации и оказания медицинских услуг при возникновении страхового случая.
Наша Компания является страховой организацией и самостоятельно не оказывает услуги медицинского характера, поэтому Страховщик не вмешивается в действия врача и не отказывает в оказании пациенту медицинской помощи, а лишь осуществляет оплату счетов в рамках выбранной Вашим РАБОТОДАТЕЛЕМ Программы страхования при наступлении страхового события. Назначения и рекомендации врача сверх программы добровольного медицинского страхования могут быть оплачены наличными или выполнены в рамках Государственных гарантий обязательного медицинского страхования.
Лечащий врач, будучи независимым ответственным лицом, имеет право по своему усмотрению определять тактику ведения пациента.
По заключённому Работодателем Договору ДМС Вам правомочно отказано в плановом оперативном лечении по поводу заболевания, развившегося до начала периода страхования, а также в плановой хирургической коррекции генетически детерминированного состояния, развившегося вне периода непрерывного страхования без признаков страхового случая с профилактической целью.
Мы понимаем Вашу обеспокоенность состоянием Вашего здоровья, однако Страховая компания не имеет возможности оплачивать медицинские услуги, превышающие объём страхового покрытия, определённый Программой Вашим Работодателем.
Со своей стороны, мы направили Вашему Работодателю опубликованные Вами сообщения на публичных ресурсах, поэтому за расширением медицинских услуг Вы можете обратиться непосредственно к руководству Вашей Компании.
Благодарим за понимание,
_________________________________
Вера Ивановна Лабур
Заместитель начальника Управления качества обслуживания клиентов.
Начальник отдела по работе с отзывами САО «РЕСО-Гарантия»