Участник сообщества

Так или иначе вопрс о страховании физиков по дмс периодически обсуждается. Если не брать в расчет детей и родственников юр лиц а страховать на улицу, без механизмов фиксации риска и переноса его на единственное лпу, то финрез от такой затеи всегда будет отрицательным. Физики- всё что аксиома: геморрой и убытки. Не поможет ни урезание программ, ни предстраховочный осмотр/анкетирование, минимально возможная страховая сумма, ни контролируемость лечебного процесса в собственных лпу. Физик изначально настроен поиметь страховщика или как минимум отбить взнос рассматривая страховщика как кратковременного провайдера услуги помогающего отбить у налоговиков часть потраченных средств и должного по их мнению заведомо оплатить медицинские услуги в гораздо большем размере чем взнос ( типа " страхование жешь" . Да и дмс и омс страхованием можно назвать лишь условно за последние 15 лет мировоззрение на финансирование медицины практически не изменилось. Накопительный принцип дмс в РФ не существует. Вольность и краткосрочность отношений физика и страховщика, отсутсвие обязательных накопительных механизмов и налоговой поддержки их, отсутсвие механизмов переноса страховой истории, отсутсвие эффективных способов антиселекции рисков- это как минимум то, что заставляет страховщиков рассматривать стрование физиков по мотивациям иным чем финансовый результат

Уважаемый Phantom!
Итак подытожим:
1. Зачем нужен ДМС?
Данный вопрос в последние 2 года задавался руководителям страховщиков ( Президенты компаний. Генеральные директора, их замы по личному или корпоративному страхованию) Хотите верьте- Хотите нет,- но ответы были ( стараюсь воспроизвести дословно )- такие:
Компания 1: «Мы универсальный Страховщик, ДМС должен быть в линейке»
Компания 2 «Да, маржа низкая, мы входим на рынок- это цена входного билета»
Компания 3 «Убыточность высокая. Но мы не откажемся, т.к. в большей степени заинтересованы в продвижении бренда и имиджа. ДМС- это провайдер рынка, точка роста»
Компании 4, 5, 6 ответили примерно одинаково «ДМС у нас дает хорошие результаты, приносит прибыль акционерам. Мы довольны командой. Претензий к ДМС нет»
Компания 7 «ДМС- это ассистанские и бухгалтерские услуги на аутсорсинге себе в убыток. Закрыть ДМС- это всё равно что поднести пистолет к виску и выстрелить ( в контексте ближайшей перспективы по финансовым результатам ( сбора премий в целом, рейтинга). Однако подумаем. Может быть отрезать будет лучше чем лечить»

2. Что делать?
В каждой компании должен составляться и выполняться план мероприятий по снижению убыточности. Он завязан и на информатизацию, и на продажи, и на андеррайтинг, и на обслуживание, и на урегулирование убытков, и нf взаимодействие отделов, ЛПУ. Это банально
Ожидать законодательных инициатив в сфере ДМС в интересах страховщиков ДМС в ближнесрочной перспективе не приходится
Полагать на то, что рынок свернет на принципы накопительного страхования ДМС по западному образцу- не представляется возможным
Надеяться, что на федеральном или муниципальном уровне будет стремление к снижению налогов, арендной платы и пр. для частных ЛПУ, что позволило бы в конечном итоге снизить стоимость услуги — не стоит
В среднесрочной перспективе можно ожидать результата от соития с ОМС ( ОМС как провайдер ДМС)- и как участник софинансирования платных услуг ДМС застрахованного в ЛПУ-субъекта ОМС. Софинансирование в ДМС возможно и за счет франшизы. При этом использование франшизы затруднительно не только по причине конкуренции страховщиков, но и за неготовности самих ЛПУ подстраиваться на частичную оплату со стороны страховщика и частично наличными в кассу- со стороны пациента. ( софинансирование за счет пациента- единственный механизм мотивирующий пациента считать потенциальную стоимость услуг и выбирать более экономный вариант)
Учитывая уникальную особенность платных медицинских услуг ( спрос определяется не покупателем услуги,- а продавцом услуги и является регулируемым со стороны ЛПУ)- создание собственных ЛПУ правильно и под надзором страховщика регулирующих спрос

А в общем- ничего делать не нужно. Рано или поздно с ростом численности застрахованных по ДМС и исчерпыванием ёмкостей ведущих ЛПУ, -ведущие ЛПУ ( и, к стати, входящие в медицинские ассоциации профилем работы которых является в том числе выработка совместного антистрахового противоборства) в регионах, в руках которых сосредоточена вся современная и объемная технологичная база ( недоступная для частных ЛПУ), аппаратура и пр. уже понимая свой монополизм ( стационары ) и поставив страховщиков на колени ( ценовой диктат или диктат условий работы под угрозой приостановлением/прекращением обслуживания застрахованных), через 10-15 лет отсекут всех не нужных им страховщиков ДМС, оставив 5-10 страховщиков дающих им потоки или с кем удобней работать. Отлученные от ведущих ЛПУ страховщики автоматически теряют портфель и становятся не конкурентоспособными по перечню предлагаемых ЛПУ. Количество страховщиков ДМС снизится, а следовательно саморазрушительной конкуренции будет меньше. Есть шанс, что оставшиеся малочисленные страховщики ДМС договорятся о правилах совместной игры

Первое совещание в Минздраве СССР по поводу стандартизации было в 1986 году в г. Горьком. С тех пор продвижение идет с трудом. Существующие медико-экономические стандарты ( МЭС) в ситеме ОМС ( амбулаторной сети) только стали внедряться и проблем по горло. В стационарной сети они носят рекомендательный характер и охватывают очень ограниченный перечень экстренных состояний. Основная причина торможения- колоссальная разница в региональных тарифах ОМС каждого субъекта и отсутсвие соответсвующей МЭСам медицинской и технической инфраструктуры. Согласитесь возможности в мегаполисах по диагностике разительно отличаются от возможностей села Ивановка Ивановской области или их райцентра. Сейчас те кто является притивником введения МЭСов- предлагают «региональную специфику» МЭСов ( для Москвы например МРТ и высокотехнологичные методы и пр.) а для иных кто по беднее-иные дешевые методы диагностики или их не прописывают вовсе из за отсутсвия/недоступности техники. А ведь у некотрых субъектов нет даже простых диагностических возможностей.
В целом страховщики ДМС введение МЭСов на словах всячески поддерживают, т.к частично это поможет снизить убыточность. Но надо так же понимать, что МЭС- это лишь минимальный перечень необходимых соответсвенно диагнозу объем и кратность услуг. В ЛПУ системы ОМС путем выставления диагнозов под вопросами- объемы расширяются, на всякий случай необходимость в дополнительном объеме или койко-дне можно фиксировать клинико-экспертными комисииями. Для ЛПУ частных форм собственности эти МЭСы- до лампы, а заставить ЛПУ внести в текст договора с Страховщиком объем соответсвующий МЭС- невозможно. И наконец,- даже если ЛПУ работает по МЭС,- то ЛПУ все равно запрашивает согласование у Страховщика на определенный объем. Экспертных претензий быть не может если страховщик одобрил какую ту услугу а если не одобрил- застрахованный будет предъявлять претензии к страховщику а не к ЛПУ. А договрах ДМС с клиентами никаких ссылок на МЭС нет и не было, и если допустить что у некоторых страховщиков в договорах ДМС прописано " общепринятые стандарты" ( которых нет) и в случае отказов на этом основании когда МЭСы появяться- то клиенты просто уйдут к другому страховщику. В общем в большей степени МЭСы помогут тем страховщикам, кто сочетает и ОМС и ДМС по отношению к ЛПУ-субъектам ОМС ( здесь можно играть и продавливать работу по МЭС застрахованным по ДМС угрожая не оплатой по ОМС (не оплата по ОМС или её задержки или экспертные санкции в ОМС являются практически безнаказанными по отношению к ЛПУ-субъекту ОМС

to ALLO медицинская экспертиза и медицинское сопровождение выстроенной по принципу управляемой медицинской помощи являются обыденной необходимостью. конечные возможности оперативного управления и экспертизы имеют предел

Уважаемый Тёзка! Вопрос Ваш задел за живое. Многие задают подобные вопросы на которые сложно ответить однозначно
Если придерживаться объективных критериев- то вполне вероятно что условия возобновляемого по ДМС договора могли быть изменены в сторону снижения наполнения программ и исключения дорогостоящих лечебных учреждений ( далее- ЛПУ), а следовательно тарификации договора без учета состоявшихся убытков
Но это практически не работает.
Стратегически есть еще два варианта:
1. удержание клиента в надежде на то, что в будущем он будет прибыльным. Это лишь всё в теории и иллюзия. Нет стратегов желающих нести перманентные или долгосрочные убытки в силу краткосрочности взаимоотношений с Страховщиком ( договора ДМС заключаются как правило сроком на один год)- кроме кэптива
2. Клиент страхует не только ДМС но и что-то еще, и если брать в целом, по всем видам страхования,- то получается плюс. Реально комплексных клиентов раз-два и обчелся

А практически всё выглядит так: либо Страховщик в рамках общей политики запускает «страховую пирамиду» ( демпинг, далее убытки по прошлым периодам которые компенсируются притоком взносов новых свежих клиентов вследствие демпинга). Это работает только на расширяющемся рынке ( который был в период с 2002 по 2008 год) Теоретически такая политика может быть продуманной, но реально за 12 лет работы я не встречал продуманной политики демпинга,- это всегда оборачивалось «диким и не контролируемым демпингом» и заканчивалось либо гноблением застрахованных ( недопущением оказания медицинских услуг по ДМС под предлогом не страхового случая, описания которого не однозначны и паче того привязаны к «целесообразности» медицинских назначений соответственно диагнозу, и решаемых врачами-экспертами Страховщика естественно в пользу Страховщика, -либо закрытием ДМС, либо банкротством Страховщика. Те кто удерживаются на плаву имея что либо из вышеописанного- раздаивают материнскую компанию ( это либо кэптивные страховщики, либо присосавшиеся к иным халявным ( государственным или олигархическим) ресурсам, покрывающим убыточность и страховщика в целом и ДМС в частности
К слову, словосочетание «страховая пирамида» Страховщики не любят, предпочитают говорить ( кулуарно)- «мы страхуем с колес»
Отмазки в топ-менеджерском кругу самые разнообразные: «сложность бизнеса», «вход на рынок» и пр. Причем на расширяющемся рынке ДМС тупая система отчетности по РСБУ действительно показывает прибыль в силу специфики ДМС: — отсроченные выплаты. Кроме того, многие менеджеры в ДМС не брезгуют манипуляциями РЗНУ не показывая реально заявленные убытки ( придерживая выплаты ЛПУ, пряча он внесения в базы полученные но ни где не зафиксированные счета из ЛПУ), что безусловно искажает статистику в пользу уменьшения убыточности.

А на практике в ДМС твориться нижеследующее, что во многом предопределяет описанные Вами несуразности:
1. Отсутсвие андеррайтинга и актуария в филиальной сети по ДМС в принципе
2. Если он есть то в большей половине случаев он не профессионален ( не может учитывать все факторы влияющие на обращаемость, потоки застрахованных, особенность конкретного Договора и пр.)
3. Если и есть толковый андеррайтер, то подписание Договора в силу либо административного влияния менеджеров ДМС, либо с использованием трюков по РЗНУ + не зачетом выплат в убыточность ДМС из регионов или иных расходов соотнесенных на затраты страховщика ( содержание собственной медицинской инфраструктуры) – идет либо мимо него, либо ему подают искаженные данные. Статус топ менеджера ДМС намного выше в иерархии Страховщиков чем андеррайтера/актуария
4. Коррумпированность
5. Непонимание руководством компаний технологий и специфики ДМС в силу объективных причин
6. Чаще всего( особенно в г. Москва)- концепция «неуправляемой медицинской помощи» сводящейся либо в безрисковом прикреплении застрахованных к одному ЛПУ либо в регионах- к депозитным методам так сказать «страхования ДМС»
7. ДМС даёт большие оборотные средства ( самый дорогой вид страхования ), что не позволяет руководству компаний от него легко отмахиваться, т.к. для региональных игроков или филиалов московских страховщиков потеря клиента по ДМС может существенно отразиться на показателях планов сборов и убыточности по РСБУ, что выставляет в свет их как неэффективных менеджеров, чего они крайне боятся. Иными словами идет гонка сборов как прикрытие отрицательных финансовым результатов
8. Приоритетность выполнения плана ( читайте- генерации убытков) над финансовым результатом, спускаемых руководством сверху
9. Т.к это не коробочный продукт,- произвол ценообразования со стороны филиалов при сопутствующем бардаке в региональной сети центрального офиса ( как правило г. Москва)
10. Учет статистики и убыточности по РСБУ а не по МСФО, игнорирование андеррайтинговой ретроспективной убыточности, ( в большинстве случаев, в сопоставлении с моторными видами страхования убыточность в ДМС выглядит лучше чем по моторам ), не учет сопутствующих расходов на ДМС, в некоторых случаях и расходов на ведения дела в показателях убыточности
10. В безрисковом страховании ( как правило в регионах)- беспредельно низкий процент нагрузки страховщика вследствие саморазрушительной конкуренции
11. Демпинг игроков рынка, особенно умирающих компаний или кэптивных
12. И наконец самое главное- сращивание в одном лице управленцев в ДМС с продажами в ДМС, и следовательно полнейший диктат продавцов, движимых жаждой КВ любой ценой

нет. Однако компания дает возможность страховаться на условиях стоимости выше чем у иных страховщиков по аналогичным программам, что говорит о том, что не только не заботяться о людях, но и еще из возможности самим сотрудникам страховаться смотрят как на бизнес