Бисмарковский принцип – богатый платит за бедного, здоровый за больного. Принцип этот при нынешней демографической ситуации соблюдать гораздо труднее, чем во времена железного канцлера. Тогда молодых было гораздо больше, чем стариков - теперь наоборот. В Германии рождаемость, как и почти во всех развитых странах, падает, а число людей старшего возраста растет. Однако система медицинского страхования хоть и со скрипом, но действует.
Все работающие, чей доход в течение последних трех лет не превышает 3750 евро в месяц, обязаны быть застрахованы в одной из больничных касс (кассу выбирают сами). Такие пациенты называются кассовыми. Сумма страхового взноса зависит не от индивидуального риска заболеть (возраста, пола, состояния здоровья на момент вступления в страхование), а от заработка и составляет 14,9% от него, причем половину платит работодатель, а половину сам работник.
Те, чей доход выше этой планки, а также люди свободных профессий вольны страховаться или не страховаться. Если не застрахуются, будут платить за лечение из своего кармана. Предполагается, что финансовое положение позволяет им это сделать. Как правило, состоятельные люди тоже заключают договор страхования, чаще всего приватного (то, что у нас называется добровольным медицинским страхованием).
Системы приватного страхования разнообразные, взносы в разных компаниях разные, но и за высокооплачиваемых наемных работников также половину взноса платит работодатель. Взносы необязательно выше, чем в ОМС, и зависят от возраста, состояния здоровья застрахованного и условий договора (одноместная палата, лечение исключительно заведующим отделением и т.д.). Такие пациенты называются приватными.
Большинство жителей Германии зарабатывают меньше 4 тыс. евро в месяц и застрахованы в системе ОМС. 10–15 лет назад разницы в амбулаторном обслуживании кассовых и приватных пациентов практически не было. Несколько лет назад, однако, в системе ОМС ввели ограничение бюджета на обследование и медикаменты и даже на число посещений.
Приватного пациента записывают на прием буквально на следующий день, он может приходить к врачу хоть пять раз подряд, ему без проблем выписывают дорогие лекарства, назначают дорогие обследования. Приватная страховка оплачивает все счета. Кассовому приходится записываться на прием в зависимости от популярности выбранного им специалиста за две-три недели (но не в неотложных случаях), ему предпочитают выписывать не оригинальные, а воспроизведенные препараты (дженерики), таких дорогих исследований, как магнитно-резонансная томография, приходится добиваться (правда, как правило, и удается добиться). Приватному пациенту врач уделяет больше времени. Но! И приватных, и кассовых больных лечит в амбулатории один и тот же специалист, которого они сами выбрали, анализы делают в одинаковых лабораториях, исследования проводят на одинаковой аппаратуре.
Для врача разница между приватным и кассовым пациентом становится все больше. В связи с финансовым кризисом бюджет по обязательному страхованию сильно урезан. Он часто заканчивается до конца квартала, и это значит, что прием больных страховая компания до начала следующего квартала оплачивать не будет. Перед владельцами амбулаторий (праксисов) возникает дилемма: принимать пациентов бесплатно или на две недели закрыть праксис. В амбулаториях без приватных пациентов так и поступают. Кассовые больные, не нуждающиеся в срочной помощи, потерпят или обратятся в другой праксис.
Другое дело приватные – они могут перейти в другую амбулаторию, и это серьезный урон в доходах. Поэтому праксисы, где много приватных больных, предпочитают принимать кассовых бесплатно, чтобы не потерять приватных. Отказать кассовым, когда амбулатория открыта, они не имеют права. Как правило, прекращающие на две недели работу – это врачи общей практики. Ортопедические, глазные, оториноларингологические и прочие специальные амбулатории обычно не закрываются.
Однако при серьезном заболевании, когда необходима госпитализация, и кассовых, и приватных пациентов лечат одинаково, одними и теми же методами, одними и теми же лекарствами. Разница лишь в сервисе – приватный лежит в отдельной палате, кассовый – иногда вместе с еще двумя-тремя больными. Впрочем, при желании он может доплатить за отдельную палату.
Ситуация тем не менее неприятная. Недовольны и больные, и врачи. В Германии тоже ждут реформы здравоохранения в надежде на изменение системы обязательного страхования, увеличение финансирования.
