«Просроченный страховой полис будет действовать до тех пор, пока гражданин не решит его заменить»

– Виктор Александрович, первый и самый важный вопрос, который волнует читателей – вопрос о сроке действия полисов.

– В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» все полисы обязательного медицинского страхования (ОМС) «старого образца» (в том числе полисы, срок действия которых закончился), являются действующими до замены их на полисы нового образца (ч. 2 ст. 51 Закона). Это значит, что полис будет действовать, несмотря на истекшую дату, указанную на бланке, пока гражданин не решит его заменить.
То есть, если в 2014 году гражданин обратится в лечебное учреждение за медицинской помощью с полисом «старого образца», с истекшим сроком действия, ему не откажут в оказании медицинской помощи, Отказывать в помощи не имеют права, тем более что каждое лечебное учреждение снабжено базой застрахованных, где всегда можно проверить действующий полис или нет. Срок действия полисов ОМС в базе застрахованных продлен автоматически у всех наших граждан.

– Почему необходимо приходить в страховую медицинскую компанию два раза? Чем продиктована такая процедура оформления полиса?

– Для получения полиса ОМС единого образца необходимо взять свой паспорт, страховое пенсионное свидетельство – СНИЛС (при наличии) и обратиться в пункт оформления и выдачи полисов обязательного медицинского страхования. Там необходимо будет подписать заявление о выборе страховой медицинской компании. Оператор выдаст временное свидетельство – это документ, который заменяет медицинский полис, пока он печатается в Москве на фабрике «Гознак». Когда бланк полиса пребывает в офис компании, застрахованный гражданин получает СМС-сообщение о том, что полис готов и его можно забирать. Такая процедура продиктована Правилами обязательного медицинского страхования, это связано с формированием единой базы застрахованных граждан в России.

– Расскажите о «горячей линии». Для чего она существует?

– Горячая линия – это возможность бесплатного звонка для обращения наших застрахованных за консультацией или с жалобой. Консультирование по горячей линии осуществляют специалисты разных управлений.

Телефон горячей линии по ХМАО-Югре 8-800-100-86-08. По горячей линии застрахованный гражданин может в круглосуточном режиме связаться со специалистом страховой компании, получить консультации по вопросам выдачи полисов ОМС, получить ответы на вопросы о получении бесплатной медицинской помощи, когда гражданин находится вне территории страхования. Специалисты консультируют застрахованного гражданина, разъясняют порядок действий в той или иной ситуации.

– Скажите, а как часто застрахованные граждане обращаются за консультацией в страховую компанию?

– За первое полугодие 2013 года специалистами компании «Югория-Мед» по ХМАО-Югре было принято 199 874 обращения граждан, из которых 185 жалоб и 1 949 обращений за консультацией. По жалобам застрахованных лиц выявлено 69 нарушений при предоставлении медицинской помощи, из них два нарушения права на выбор врача, 18 – нарушения в организации работы медицинского учреждения, три нарушения этики и деонтологии медицинских работников, 40 – нарушения качества медицинской помощи, шесть – отказ в медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования , из них четыре – на территории страхования, то есть в ХМАО-Югре; два – вне территории страхования.

– Как страховая компания определяет наличие нарушений? Проводятся специальные экспертизы?

– Страховая медицинская организация проводит три вида контроля – медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи. Проверка проводится штатными врачами-экспертами СМК «Югория-Мед». Перед экспертами стоит вопрос: соответствуют ли записи в первичной медицинской документации по срокам оказания медицинской помощи и объемам медицинских услуг, реестрам, предъявленным медицинской организацией на оплату в страховую медицинскую компанию. При этом проверке подвергаются случаи медицинской помощи, отобранные случайно и с определенной целью. Внимание врачей-экспертов привлекают случаи повторных обращений по поводу одного и того же заболевания, заболевания с удлиненным или укороченным сроком лечения и по жалобам застрахованных. За шесть месяцев 2013 года медико-экономическая экспертиза проведена в отношении 51 266 случаев оказания медицинской помощи. В результате выявлено 16 085 нарушений.

Экспертиза качества медицинской помощи. Задача экспертизы качества – проверка соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядку оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и сложившейся клинической практике. За отчетный период данный вид экспертизы осуществляли 139 внештатных врачей-экспертов, включенных в территориальный и федеральный реестр врачей-экспертов. Это клинические врачи – терапевты, кардиологи, акушеры-гинекологи, хирурги, офтальмологи, педиатры и другие специалисты. Экспертиза проводится как в плановом порядке, так и целевая. За первое полугодие 2013 года экспертиза качества медицинской помощи проведена в отношении 31 031 случаев оказания медицинской помощи, в том числе 2047 – целевых экспертиз (по жалобам застрахованных лиц, по случаям с летальным исходом, первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста, повторного обращения по одному и тому же заболеванию, по случаям заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения).

– И все-таки, как выбрать страховую медицинскую компанию, помогите сориентироваться, на что обратить внимание при выборе?

– Для меня выбор очевиден, и все же хочу проиллюстрировать свой ответ примером. Предположим, Вы нашли некий пункт выдачи полисов некой страховой компании «Икс», в этом пункте Вам понравился цвет стен, форма персонала и улыбчивая девушка, которая готова оформить Вам медицинский полис. А теперь задумайтесь.
Получая полис ОМС, вы не просто оформляете какой-то нужный Вам бланк, Вы получаете гарантии в предоставлении медицинской помощи, и, что немаловажно, получаете собственного помощника, готового оказать Вам любую поддержку, будь то консультации по вопросам оказания медицинской помощи или защита Ваших прав.
Этим помощником является выбранная Вами страховая медицинская компания, от того как организована и кем представлена служба защиты Ваших прав, будет зависеть качество предоставляемой медицинской помощи.

Выбирая страховую компанию по наличию или отсутствию в конкретный момент времени очереди, Вы рискуете совершить неправильный выбор. Кстати, информация о каких-то огромных очередях все-таки неактуальна. Процесс оформления полисов ОМС населением продолжается, обращений много, но мы имеем все ресурсы для того, чтобы эффективно и быстро предоставлять услуги страхования даже в условиях повышенной обращаемости.