Защитником интересов застрахованного по ОМС является страховая медицинская организация. В ее обязанности входит оплата медицинской помощи, контроль объемов, сроков и качества ее предоставления. Соответственно, именно страховая организация обязана информировать застрахованных об их правах и обязанностях, а также о том, как можно поменять поликлинику или выбрать стационар.
Для сведения: застрахованный гражданин имеет право на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом согласия этого врача, а также на выбор медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Также страховщик обязан помогать застрахованным, когда имеются сложности в получении медицинской помощи. Например, когда трудно попасть к специалисту на прием или на обследование, есть претензии к срокам, организации либо качеству лечения, а также в тех случаях, если специалисты медучреждений предлагают заплатить за лечение, обследование, лекарственные препараты либо расходные материалы.
В обязанности страховой медицинской организации входит и выдача (оформление, переоформление) полисов ОМС, ведение учета застрахованных лиц, а также обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских организаций.
Право на здоровье
Законом установлены и права пациента – на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами. А также на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья и получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях. Кроме того, застрахованный вправе рассчитывать на защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства; возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи; допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав; допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях – на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях.
Положено знать
Уже с 2012 года по полису ОМС получать медицинскую помощь можно и в частных медицинских учреждениях, которые включены в систему обязательного медицинского страхования. Финансирование этих поликлиник осуществляется так же, как и государственных лечебных учреждений. Более того, их деятельность также является предметом контроля качества, объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи со стороны страховых медицинских организаций. Вступая в систему ОМС, частные медицинские учреждения принимают все «правила игры», которые действуют в отношении привычных государственных поликлиник и больниц, в том числе и в части обслуживания льготных категорий населения.
В любой медицинской организации, которая работает в сфере ОМС, есть обязательства по информированию граждан о порядке, видах, условиях оказания медицинской помощи бесплатно. Информация также должна размещаться на сайте медицинской организации в Интернете и на информационных стендах.
Виды и сроки
Сегодня в России бесплатно оказывается скорая, амбулаторная, стационарная и санаторно-оздоровительная медицинская помощь в рамках стандартов медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС. Эти стандарты включают в себя перечень необходимых диагностических и лечебных мероприятий при каждом конкретном заболевании. С ними можно ознакомиться у лечащего врача.
Объем же медицинской помощи конкретному пациенту определяет лечащий врач с учетом стандартов медицинской помощи по отдельному заболеванию. Например, если человек обратился в поликлинику по месту жительства, то лечащий врач определит, какие и в каком объеме диагностические исследования ему необходимы в связи с его заболеванием. Все они будут проведены бесплатно по полису ОМС.
Если страхователю предлагают оплатить какие-либо исследования, то он может попросить разъяснения у лечащего врача или в администрации медицинской организации.
Антон СОРОКО, аналитик инвестиционного холдинга «ФИНАМ»:
– По итогам 2012 года, рынок ОМС вырос на 21% до 732,1 млрд рублей. Доля ОМС в сегменте медстрахования будет постепенно снижаться за счет активного продвижения добровольных видов страхования и акцентированной на повышение финансовой грамотности населения страны политики государства. Стоит отметить, что в последнее время все чаще слышны голоса политиков, которые призывают постепенно отменить все виды обязательного страхования с целью создать более гибкий и клиентоориентированный рынок. В связи с этим мы считаем, что в ближайшем будущем доля ОМС в структуре сегмента будет сокращаться достаточно высокими темпами за счет роста ДМС.
Олег КОЗЛОВ, вице-президент страховой компании «АСКОМЕД»:
- В обязанности страховой медицинской организации входит обеспечение защиты прав и законных интересов в ОМС застрахованных. Это также информирование о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи медучреждениями, о праве застрахованных на выбор медорганизации, о необходимости обращения за получением полиса ОМС, а также об обязанностях застрахованных лиц.
Подавляющее большинство людей, чей полис ОМС больше не финансируется, скорее всего, узнают об этом только когда придут со старым полисом в поликлинику и когда в медицинской помощи им будет отказано до получения нового полиса ОМС.
