Менеджеры здоровья: страховые представители в медицинских организациях

Такой документ, как полис обязательного медицинского страхования (ОМС), есть у каждого из нас. Но далеко не все знают, что страховая медицинская организация и есть та первая инстанция, куда может обратиться человек, столкнувшийся с проблемой в получении медицинской помощи бесплатно и в срок. К сожалению, многие граждане до сих пор недостаточно информированы о своих правах в сфере получения медицинской помощи по ОМС.

Статья 41 Конституции Российской Федерации гласит: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь». Сегодня в реализации этого права всё большую роль играют страховые медицинские организации.

В 2016 году в сфере ОМС стартовал общенациональный проект по созданию трёхуровневого института страховых представителей. На первом этапе начали свою работу страховые представители 1 уровня. Это специалисты контакт-центра страховой медицинской организации, предоставляющие гражданам справочно-консультационную информацию по типовым вопросам.

Затем началась работа страховых представителей 2 уровня – специалистов страховых медицинских организаций, деятельность которых направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Они принимают участие в оперативном решении спорных ситуаций, возникающих непосредственно в момент оказания медпомощи по обращениям застрахованных лиц.

В дальнейшем был дан старт работе страховых представителей 3 уровня. Это сотрудники, прошедшие специальное обучение по специальностям «специалист-эксперт» или «эксперт качества медицинской помощи», деятельность которых направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи. По результатам экспертного контроля определяется наличие или отсутствие факта нарушения прав застрахованного в части доступности, своевременности и качества оказания медицинской помощи.

После реализации системы страховых представителей для того, чтобы стать ближе и доступнее для застрахованных, компания «СОГАЗ-Мед» создала различные каналы коммуникаций: в медицинских организациях установлены дежурные посты страхового представителя, что позволяет пациентам оперативно получать помощь на месте, устанавливаются терминалы для связи со страховыми представителями (компанией «СОГАЗ-Мед» уже установлено 13 таких телефонов, получивших оригинальное название – «СОГАЗ-фоны»).  

Помимо этого, застрахованные всегда могут получить необходимые консультации в пунктах выдачи полисов, а также – в круглосуточном контакт-центре, либо на сайте sogaz-med.ru, где также доступна возможность задать вопрос специалисту в специальном чате.

И сегодня эффективность работы страховых представителей подтверждается на практике.  Например, в г. Фурманове к страховым представителям обратился житель Фурмановского района Ивановской области с просьбой оформить ему направление к врачу-офтальмологу. В районной поликлинике, к которой он был прикреплен, такого специалиста не оказалось и пациенту там предложили обращаться в частную клинику на платной основе. Благодаря помощи страхового представителя, застрахованного направили в другое лечебное учреждение, где запись к необходимому специалисту была доступна.

Страховые представители выполняют в регионе большой объем работы. В 2021 году прекратила свою деятельность страховая группа «Спасские ворота-М», и компания «СОГАЗ-Мед» приняла на себя все обязательства перед застрахованными в Ивановской области, обеспечив их оперативную интеграцию в свою систему. В связи с этим, резко возросла нагрузка на страховых представителей. Чтобы повысить доступность получения гражданами консультаций, количество страховых специалистов в медицинских организациях выросло до 81% и теперь охватывает 56 из 69 медицинских организаций Ивановской области.

Если вы застрахованы в компании «СОГАЗ-Мед» и у вас возникли вопросы о системе ОМС, связанные с получением полиса, медицинской помощи или качеством её оказания, вы можете обратиться за помощью к страховым представителям на сайте sogaz-med.ru, используя онлайн-чат, по телефону круглосуточного контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный) или в офисах компании «СОГАЗ-Мед».