В Госдуму поступил проект поправок к закону об ОМС

Количество застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) в стране на конец 2024 года достигло почти 143 миллионов человек. При этом, по данным Всероссийского союза страховщиков (ВСС), ежегодно страховыми представителями рассматриваются более 15 миллионов обращений, и число обоснованных жалоб на медорганизации с каждым годом увеличивается.

Рост жалоб и обращений застрахованных пациентов в страховые медицинские организации расширяет возможности для повышения качества медицинской помощи. Дело в том, что страховщики участвуют в работе системы ОМС как независимая третья сторона, стоят на страже интересов пациентов перед государственными больницами и клиниками, в том числе, контролируя объемы, сроки и качество медицинской помощи, инициируя проверки медучреждений. Ежегодно страховые компании ОМС страны проводят 30 миллионов экспертиз, выявляется более 5 миллионов дефектов доступности и качества медицинской помощи.

Страховщики имеют реальную возможность повлиять на качество и доступность медпомощи. Результаты экспертиз обсуждаются на Координационных советах по защите прав застрахованных, в которых наряду со страховыми участвуют представители регионального здравоохранения, территориального фонда ОМС, медицинских учреждений. По итогам заседаний принимаются соответствующие решения, таким образом и повышается качество медпомощи.

К нерадивым медучреждениям страховщики применяют санкции, в том числе и штрафы. 85 процентов от полученных сумм — штрафов за оказание некачественной медпомощи — возвращаются страховщиками обратно в систему ОМС. То есть вновь на благо пациентов

При передаче функций страховых медицинских организаций территориальным фондам ОМС, то есть совмещении функций оплаты работы медорганизаций и их контроля в лице ТФОМС, возникнет конфликт интересов, отмечают эксперты. По сути, территориальные фонды будут контролировать сами себя.

«Совмещение в одном публичном центре функций администратора, страховщика, плательщика и контролера создаст почву для конфликта интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности», — заявил «Интерфаксу» вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых, изучив законопроект.

Страховые представители — сотрудники страховых медицинских организаций — информируют застрахованных о возможности и порядке получения медицинской помощи, содействуют в ее получении, отрабатывают жалобы. И если объем обращений, рассмотренных страховыми компаниями, составляет 15 миллионов, то силами ТФОМС — в тысячу раз меньше.

«Все больше застрахованных обращаются к нам за содействием в получении медицинской помощи. Число жалоб за первое полугодие 2025 года увеличилось на 94 процента в сравнении с аналогичным периодом прошлого года. На первом месте — неудовлетворительное оказание медицинской помощи (43 процента). На втором — недостоверные сведения в медкартах, приписки (29 процентов), на третьем — неприемлемая организация работы медицинских учреждений (14 процентов). Рост жалоб на качество медицинской помощи по профилю „сердечно-сосудистые заболевания“ — 93 процента. На 43 процента увеличилось число жалоб на сроки проведения компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографий (МРТ)», — отмечают в страховой компании «СОГАЗ-Мед».