Схемы мошенничества с ДМС выявлены в 5% счетов от российских поликлиник

Об этом говорят результаты исследования, проведенного InsurTech-компанией Mains Lab (ГК Mainsgroup) на базе данных о более чем 4-х млн счетов, оплаченных топ-10 страховых компаний России. 

По данным исследования, около 5% счетов от клиник содержат направления на анализы, лечебные курсы, повторные приемы и другие медицинские услуги, которые либо в принципе не нужны пациентам по состоянию здоровья, либо вообще не были оказаны и существуют только «на бумаге». 

Проведенный анализ также выявил наиболее популярные схемы мошенничества. Почти 35% выявленных случаев мошенничества приходится на схему расширения диагноза. Ее суть заключается в том, что обычно страховые быстро запрещают любые услуги, которые не положены по диагнозу. Чтобы обойти это препятствие, пациенту ставят максимально «обтекаемый» диагноз вроде бронхита вместо насморка. Это позволяет расширить спектр выписываемых направлений. 

Еще 17% случаев приходится на дописывание услуг. При такой схеме фрода в счете пациента, получившего необходимые медицинские услуги, помимо фактически оказанных появляются услуги, которые клиника «дописала». Как правило, они подбираются таким образом, чтобы они не противоречили диагнозу пациента.

Также по 16% случаев мошенничества происходят по схемам, связанным с несостоявшимися повторными приемами и неполной посещаемостью лечебных курсов: 

• Несостоявшиеся повторные приемы. По статистике, большинство пациентов пропускают повторные приемы. Это стало новым полем деятельности для ЛПУ: даже если человек не пришел на повторный прием, страховая получит счет за него, сообщает Mains Lab.
• 100% посещаемость при лечении курсом. Пациенты крайне редко посещают все сеансы из назначенного лечебного курса. Обычно из 10 сеансов 3-4 пропускаются. Однако, по данным изученных счетов, от 90% до 100% пациентов в них ходят на все 10 сеансов без пропусков.
• Наиболее явное мошенничество происходит в региональных клиниках. Причем это актуально как для восточных, северных, так и для южных регионов. Так, многие клиники назначают анализы по хроническим болезням пищеварительного тракта абсолютно всем пациентам, обратившимся с болями в районе живота, тогда как в реальной практике они нужны только в 40% случаев. 

«Сегодня почти все страховые компании внедряют в свою инфраструктуру ИТ-решения на базе ML-алгоритмов, которые позволяют на раннем этапе идентифицировать услуги, не соответствующие диагнозу. Благодаря этому страховые сокращают свои убытки. Однако очевидно, что это стимулировало развитие новых мошеннических схем. В поисках свежих „решений“ для завышений, клиники стали выставлять счета за несуществующие услуги или расширять диагнозы, чтобы направлять пациентов на анализы, которые им не нужны. При этом большинство случаев фрода выглядят клинически обоснованными: ЛПУ маскируют их под обычные, ничем не примечательные наборы услуг, благодаря чему страховые компании их легко согласовывают», — рассказывает Юрий Кувшинов, генеральный директор Mains Lab. 

Мошенничество с завышением счетов — не новая история в мировой практике. Глобально на фрод в сегменте ДМС приходится от 10% до 20% от всех оказанных клиниками услуг. Например, в Саудовской Аравии у всех крупных игроков на рынке наряду с отделом проверки медицинской обоснованности, существуют независимые подразделения по борьбе с мошенничеством. Для этой страны фрод — проблема, сопоставимая с избыточным лечением. Страховые компании активно борются с ним вплоть до того, что устраивают контрольные закупки: специалисты ходят в клиники, притворяются пациентами и смотрят, как ведут себя врачи. 

Mains Lab (ГК Mainsgroup) — ИТ-компания, разрабатывающая решения на базе искусственного интеллекта для индустрий медицинского и автомобильного страхования. Пул решений включают продукты для автоматизации согласования медицинских услуг, медицинского андеррайтинга, поиска завышений в медицинских счетах и расчета ущерба авто по фото. Более 85% российских страховых компаний используют решения разработки Mains Lab, в том числе «Ингосстрах», «СОГАЗ» и «Росгосстрах».