Счетная палата предложила исключить страховщиков из системы ОМС

К такому выводу Счетная палата пришла после проверки целевого и эффективного использования страховыми медицинскими организациями средств ОМС в 2014 и 2015 гг. Проверка была проведена в крупнейших страховых компаниях в этом сегменте ‒ ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС». По словам аудитора Александра Филипенко, в 2014 г. всеми СМО в результате применения штрафных санкций по отношению к медицинским организациям было направлено себе в доход более 4 млрд р., что на 24,5% больше, чем в 2013 г. По словам аудитора, около 25% всех собственных средств СМО составляют средства от применения к медорганизациям различных санкций, примененных, в том числе на основании экспертизы качества медпомощи. «Данная экспертиза осуществляется только в соответствии с квалификацией эксперта. Требования к проведению экспертизы отсутствуют, что повышает риск субъективных подходов к оценке нарушений и приводит к применению к медорганизациям санкций без правовых на то оснований», ‒ отметил аудитор. Так, например, в заключениях экспертов «МАКС-М» отмечаются такие дефекты как «в записи врача диагноз написан не разборчиво» или «запись врача не информативная, посещение не обосновано».

СМО могут применить санкции в отношении медорганизаций и за несоответствие оказанной медпомощи стандартам медпомощи и клиническим рекомендациям (протоколам лечения). При этом стандартами охвачено около 36% всех заболеваний, а клинические рекомендации Минздрав еще не опубликовал. В результате, только при частичной выборочной проверке заключений экспертов установлено, что санкции в сумме 1,3 млн р. наложены на медорганизации без правовых оснований, сообщает Счетная палата. Кроме того, для проведения экспертизы привлекались эксперты, не включенные в соответствующий территориальный реестр экспертов. Общая сумма санкций, примененных к медорганизациям в результате их экспертиз составила почти 26 млн р., сумма вознаграждения экспертам – более 2,5 млн р.

В своем отчете Счетная палата отмечает, что страховые медорганизации не обладают уникальными функциями, не справляются с основной задачей защиты прав застрахованных лиц и не проводят сопровождение пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи. Александр Филипенко подчеркнул, что СМО осуществляют защиту прав застрахованных лиц только на основании их личного обращения. Информирование о выявленных нарушениях в медорганизации без предварительной жалобы не производится и, как показала проверка в ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС», носит формальный характер. «Например, согласно законодательству, о факте страхования застрахованный должен быть проинформирован письменно. На практике, например в РОСНО, информирование осуществляется только по СМС сообщениям, что предусмотрено внутренним документом компании. При этом не ясно как это реализуется в труднодоступных местах, сельской местности или среди граждан пожилого возраста», ‒ сказал аудитор.

В завершении доклада аудитор заявил, что СМО не в полной мере осуществляют деятельность по защите прав застрахованных лиц, реагируя лишь на обращения застрахованных. Страховщики не оценивают условия пребывания пациентов в медицинских организациях, риски взимания платы за медицинские услуги, включенные в программу ОМС, материально-технические возможности медицинских организаций и в последующем не информируют территориальные фонды ОМС о выявленных нарушениях. Так, по «РОСНО-МС» из 17 млн застрахованных приняты меры реагирования в отношении 6 тыс. человек из обратившихся, по «МАКС-М» из 18 млн застрахованных ‒ в отношении 4 тыс. человек

«В сложившихся социально-экономических условиях полагаем необходимым рассмотреть вопрос о целесообразности внесения изменений в законодательство в целях изменения роли страховых медорганизаций и их финансового обеспечения, с возможностью на основе анализа их последующего исключения из участников ОМС», ‒ сказал Александр Филипенко. По мнению Счетной палаты, в деятельности СМО в настоящее время отсутствует страховая составляющая как таковая. Представители ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС», присутствующие на заседании коллегии Счетной палаты, согласились с тем, что в настоящее время в работе нет страховых принципов, а они выполняют функции обозначенные им ФОМС.

По итогам проверки представления будут направлены в ЗАО «МАКС-М» и ОАО «РОСНО-МС»,  информационные письма ‒ в правительство, Минздрав, ФОМС, Центральный банк и территориальные фонды ОМС по Москве, Московской, Владимирской и Саратовской областям.