Согласно правилам, для выполнения обязательств по оплате медпомощи в объеме территориальных программ ОМС страховщики должны формировать резерв оплаты медицинских услуг, запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий. Медицинские страховщики финансируются на основании договоров, заключенных с терфондами ОМС. Страховые компании отвечают за соблюдение территориальных правил ОМС и договоров полученными от терфондов средствами, сформированными резервами, другими доходами от проведения ОМС, в том числе от инвестирования свободных средств резервов.
Норматив расходов на ведение дела по ОМС устанавливается в договоре финансирования в процентном отношении от стоимости территориальной программы ОМС. При определении норматива Федеральный фонд ОМС рекомендует учитывать:
- средства, полученные страховщиками по договору с терфондом на ведение дела по ОМС;
- 20% доходов, полученных от размещения свободных средств резервов в банковские депозиты и инвестирования в высоколиквидные государственные ценные бумаги;
- 20% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам экспертизы качества оказанной медицинской помощи;
- 5% экономии средств страхового платежа по ОМС по результатам медико-экономической экспертизы реестров оказанной медицинской помощи;
- 20% средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за вред, причиненный здоровью застрахованных;
- штрафы, пени и иные санкции, наложенные на страховщиков за нарушение условий договоров, действующих в системе ОМС, за исключением полученных или удержанных по результатам экспертиз.
