Доктор по выбору

Заявление судьбы
 
Законом «Об обязательном медицинском страховании в РФ» для россиян введены полисы ОМС единого образца, с которыми можно обращаться в любую государственную клинику страны. Правда, пока закон не заработал в полную силу: замена полисов грядет лишь с 1 мая. Но, уточняют эксперты, даже если на вашем нынешнем полисе ОМС написано, что срок его действия истек 31 декабря 2010 года, полис будет действовать до тех пор, пока вы не поменяете его на новый.

«Если в лечебном учреждении по вашему полису отказывают в оказании медпомощи или требуют его замены, это нарушение закона. О чем надо немедленно сообщить главврачу и в прокуратуру»,— полагает профессор МОНИКИ, директор дирекции ООО «Росгосстрах-Медицина», президент НП «Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе», член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре Алексей Старченко.

«Случаи отказа принимать пациентов по старым полисам нужно проверять и виновных наказывать»,— подтверждает глава департамента развития медстрахования Минздравсоцразвития Владимир Зеленский.

Для получения нового полиса гражданину предстоит определиться со страховой медицинской организацией (СМО). Заявление о выборе СМО можно подавать с 1 мая.

Сегодня услуги по ОМС в России оказывают около 100 компаний (в ближайшее время эксперты рынка ожидают их сокращения в связи с ужесточением требований к их лицензированию).

«Полис будет выдаваться бесплатно. За счет введения единого образца мы сможем создать единую базу всех застрахованных, что позволит исключить подделку полиса, ведь в каждой больнице смогут свериться с базой и выяснить все сведения о страховке»,— отмечают в Минздравсоцразвития.

Полисы нового образца больше не нужно будет менять при смене места работы, оформлении пенсии, переходе в категорию «безработный», как было раньше (на новых пластиковых картах данные о месте работы и категории гражданина указываться не будут). Перечень документов, необходимых для получения полиса, сократился. Паспорта с отметкой о регистрации будет достаточно. Обязательно также предоставить данные СНИЛСа — страхового номера индивидуального лицевого счета в пенсионном фонде ОМС. Если вы не успеете или забудете определиться со СМО к 1 мая, не торопитесь — для выбора взвешенного решения у вас есть не один год. До тех пор пока гражданин не напишет заявление, он будет считаться застрахованным в той компании, что выдала ему старый полис ОМС.

Если вы обратитесь за получением полиса раньше 1 мая, вам выдадут, увы, старый полис сроком действия до 31.12.2013. Со временем полис ОМС будет обеспечиваться федеральным электронным приложением, содержащимся в универсальной электронной карте россиянина (такие карты должны начать выдавать с 1 января 2014 года). Как только человек получит универсальную карту, полисы старого образца прекратят свое действие. А вот полисы ОМС единого образца, выданные после 1 мая, будут считаться бессрочными и продолжат действовать даже после выдачи универсальных электронных карт. То есть медпомощь с 2014 года можно будет получать по любому из этих документов. Замена новых полисов предусматривается лишь в случае изменения ФИО или утери. А поменять СМО, если вас не устраивает эта компания, можно только один раз в год.

Финансирование лечебного учреждения будет зависеть от количества пролеченных. Что касается госпитализации или консультации в специализированных центрах, то они по-прежнему будут возможны лишь по направлению. Кстати, если направление не дают, можно жаловаться в страховую компанию.

По закону лечиться бесплатно можно и в частных клиниках, чего раньше никогда не было. Но на практике это заработает лишь со следующего года, после того как коммерческие клиники, которые захотят работать в системе ОМС, будут утверждены в этом списке наряду с городскими поликлиниками.
Ввести в систему ОМС все федеральные медучреждения и высокотехнологичную помощь (ВМП) власти намерены в течение ближайших двух лет. Сейчас большинство федеральных центров финансируется из бюджета, а ВМП оказывают по выделенным государством квотам.

Лечебно-профилактические учреждения Москвы, входящие в систему ОМС: взрослые поликлиники — 211, детские поликлиники — 168, смешанные поликлиники — 47, врачебно-физкультурные диспансеры — 9, медико-санитарные части— 17.

Квоты помощи
 
Некоторые виды помощи, ранее оказываемые в рамках специальных квот, включили в систему ОМС уже в этом году. Например, Москва в рамках ОМС заключила договоры с Сеченовской академией, Институтом нейрохирургии. Правда, тут же возникли проблемы. Ряд онкобольных пациентов федеральных центров уже заявили о том, что прекратили получать дорогостоящую химиотерапию по квотам в федеральных центрах (Онкоцентр на Каширке, МОНИКИ, Радиологический центр на Профсоюзной) — при этом по месту жительства в таком лечении им часто отказывают.

«До сих пор проведение химиотерапии в наших центрах осуществлялось в рамках оказания ВМП,— рассказывает замдиректора, завотделением клинической фармакологии Российского онкоцентра имени Блохина РАМН профессор Сергей Тюляндин.— Но с начала этого года химиотерапия как самостоятельный метод лечения не может использоваться у больных с распространенным раком, например молочной железы, легкого и т. д. Такое лечение наши пациенты должны получать по месту жительства, за счет средств ОМС. Я могу назвать расценки московского фонда ОМС на этот год: одна госпитализация на химиотерапию стоит 15 тыс. рублей — и то, если больной проведет на койке 15 дней. Сейчас используются короткие курсы химиотерапии (максимум пять дней). И если пребывание больного составит менее 15 дней, предусмотрен возврат денег из расчета 1 тыс. рублей в сутки, куда входит оплата на содержание здания, питания и пр. Москва способна поддержать онкологическую службу за счет городского бюджета, но в регионах ситуация совсем другая».

В программу ОМС не входит медицинская помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ и СПИДе, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ. Потому что оплата лечения этих социально значимых болезней осуществляется из бюджета всем людям независимо от того, есть ли у них полис ОМС.

С 2013 года в систему ОМС будет включена и скорая медицинская помощь, а также амбулаторно-поликлиническая помощь, вызов врача на дом, стоматологическая помощь. Практически все операции, кроме пластических, которые выполняются по желанию пациента, и высокотехнологичных хирургических и эндоскопических вмешательств (пока они выполняются по выделенным государством квотам). При лечении в стационаре пациенту должны предоставлять все лекарства и выполнять все врачебные манипуляции бесплатно.

Если в стационаре вас попросили купить лекарства, пройти платное обследование, оплатить операцию — собирайте чеки, чтобы потом предъявить страховой компании: затраты вам обязаны возместить.

В любом случае прежде, чем за что-то платить, узнайте в СМО, входит ли данная услуга (препарат, операция) в программу ОМС и может ли быть выполнена бесплатно.

Экспертиза по заявке
 
В СМО теперь можно обращаться с любыми жалобами по поводу проведенного лечения или отказа в нем. Страховщики обязаны как реагировать на жалобы, так и самостоятельно проводить выборочный контроль качества лечения. В том числе обоснованности применения тарифов и соответствия оказанных услуг территориальной программе ОМС. По словам господина Зеленского, анализу будут подвергаться 8% всех историй болезни в стационарах. За нарушения медучреждения будут штрафовать, к тому же страховщики должны сообщать о фактах нарушений в вышестоящие организации.

Экспертизу качества лечения теперь должны проводить с привлечением врачей, не имеющих отношения к ревизируемому ЛПУ. Правда, эксперты-врачи обязаны работать в системе государственного здравоохранения. Ну а сами СМО будут контролировать территориальные фонды ОМС, чтобы не допустить сговора между страховщиками и медицинскими организациями.

Конечно, верить страховщикам на слово не стоит. Для начала внимательно присмотритесь к той СМО, в которой вы застрахованы сегодня. Положим, вы никогда с ней не общались и не можете составить мнение о ней. Тогда для начала выясните, насколько доступны ее услуги: есть ли рядом с вашим домом офис компании, в котором можно получить полис ОМС для вас и ваших родных или внести в него изменения персональных данных. Предоставляет ли компания услуги по доставке полиса ОМС на дом.

Есть ли в ней круглосуточная консультационно-диспетчерская служба с бесплатным телефонным номером.

"Наличие такой службы, работники которой могут не только проконсультировать, но и предпринять действия по защите интересов, позволяет застрахованному чувствовать себя более уверенным и защищенным в конфликтных ситуациях, связанных с получением медпомощи. Если вы уже обращались в такую службу, то можете понять, насколько оперативно вам помогли. Если нет — позвоните и задайте несколько вопросов»,— говорит Алексей Старченко.

Очевидным плюсом должно стать наличие специализированной службы защиты прав застрахованных граждан. Уточните, кто в ней работает, каков уровень квалификации врачей-экспертов, организующих разбор жалоб и проведение экспертизы качества медицинской помощи. В пользу страховой компании может говорить даже то, насколько вежливо и приветливо общаются с вами по телефону.

Всю информацию о страховой компании и ее репутации на страховом рынке с этого года СМО должны размещать на своем сайте. Посмотрите, выполнила ли интересующая вас компания это законное требование и есть ли у вас возможность задать ей вопрос и получить ответ через средства электронной связи. Не лишним будет пообщаться с людьми, которые уже обслуживаются в этой компании (возможно, они есть среди ваших знакомых). Кроме того, полистайте прессу и оцените, как часто интересующая вас компания выступает в СМИ с разъяснениями прав и обязанностей граждан, дает полезные советы. Последовав этим простым советам, вы сможете сделать обдуманный выбор и сократить вероятность ошибки.