За первое полугодие 2021 г. медицинские страховщики рассмотрели 3 млн обращений по ОМС

Доля обращений, связанных с COVID19, в июне увеличилась в 3 раза по сравнению с маем и продолжила расти в июле. Однако коронавирус — не главная причина роста числа обращений граждан в страховые компании. 82,5% проблем застрахованных в сфере доступности и качества медицинской помощи не касались COVID19, отмечает ВСС.

Большинство вопросов, с которыми россияне обращаются в страховые компании, по-прежнему относятся к вопросам получения и действия полиса ОМС, однако растет количество обращений и жалоб по поводу доступности и качества медицинской помощи. За полгода страховщики отреагировали более чем на 600 тыс. подобных обращений. Более 50 тыс. жалоб потребовали проведение экспертизы по первичной медицинской документации.

87% обращений по вопросам доступности и качества медпомощи относятся к проблемам, с которыми сталкиваются пациенты амбулаторного звена, 11,7% сложностей возникают в стационаре, и только 1,3% приходится на скорую помощь. Однако в 9 регионах доля обращений на доступность и качество скорой медпомощи составляет более 20%. Это Карачаево-Черкесия, Дагестан, Ингушетия, Чечня, Забайкальский и Приморский края, Кемеровская, Самарская и Тульская области.

По результатам медицинских экспертиз, несоблюдение порядков оказания, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций составляют более 3/4 всех нарушений, выявляемых экспертами страховых компаний. На втором месте — нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ее ожидания (17% или более 100 тыс. случаев). Выявлены и такие нарушения, как незаконное взимание денежных средств за медицинскую помощь, которая предусмотрена по ОМС, отказ в оказании медицинской помощи и преждевременное прекращение медицинских мероприятий.

С января 2021 г. вопросы доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в федеральных медицинских организациях, перешли в компетенцию Федерального фонда ОМС, однако обращения по-прежнему продолжают поступать в страховые компании. Более трети из них (36% из более 7 тыс. обращений, поступивших в СМО) касаются доступности медицинской помощи, в том числе невыдачи направлений на госпитализацию. Эти жалобы частично рассматриваются страховщиками в рамках сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи. Остальные обращения страховщики обязаны перенаправлять для рассмотрения по компетенции в ФОМС.