Медицинские услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи

В августе 2022 года ООО «Стоматолог» было отказано во взыскании с ООО «Капитал медицинское страхование» 516 295 рублей за оказанные застрахованным лицам медицинские услуги в январе-марте 2021 года сверх распределенных объемов медицинской помощи.

Медицинская организация подала апелляционную жалобу, в которой просила решение суда первой инстанции отменить и удовлетворить исковые требования, поскольку:

• медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования;
• страховая медицинская организация не обращалась в территориальный фонд за выделением недостающих целевых средств как того требует Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ;
• программой обязательного медицинского страхования не предусмотрены ограничения по объемам финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования;
• судом не установлен предел установленного для истца финансирования, без чего нельзя сделать вывод о допущенных истцом превышениях;
• возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи;
• медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции отклонил данные доводы, так как ООО «Стоматолог» оказаны медицинские услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС Нижегородской области, в связи с этим у медицинской организации отсутствует право на истребование у страховой организации заявленной суммы.

25 октября 2022 года решение суда первой инстанции оставлено без изменения, апелляционная жалоба общества с ограниченной ответственностью «Стоматолог» – без удовлетворения.