Последствия принятия нового законопроекта об ОМС могут оказаться плачевными для бюджета. Предусмотренные преимущества и права пациентов по новому закону в действительности также могут оказаться призрачными. Такое мнение высказали представители страховых компаний, опрошенные агентством "Интерфакс-АФИ".
Гора родила мышь
Реформа обязательного медицинского страхования (ОМС) назрела давно, различные законопроекты, инициированные в разное время сначала Минэкономразвития, затем депутатами, сменяли друг друга, не находя поддержки правительства. Тем не менее, идея нового законопроекта об ОМС оставалась в планах реформы здравоохранения, хотя сроки "сдачи" сдвигались неоднократно. Минздравсоцразвития был занят более глобальными задачами и хранил молчание. Текст разрабатывался в узком кругу, без широкого обсуждения. Страховщики ОМС с нетерпением ждали результатов. Пару недель назад рабочий вариант документа появился на сайте ведомства.
В Госдуму документ ведомством вносился в нештатном режиме - поздно вечером 2 июня. Совет ГД заседал ради решения о закреплении законопроекта за комитетом в половину десятого вечером. Видна спешка: ведомство рассчитывает на рассмотрение ГД документа в первом чтении до конца весенней сессии, эта дата близка. Все эксперты сходятся во мнении, что документ пока очень сырой.
Знакомство с текстом и первые обсуждения документа разочаровали медицинских страховщиков - ждали большего. Принципиально конструкция не поменяется, принципы страхования вообще размываются, и даже декларированные прорывные для пациентов позиции, скорее всего, работать не будут по техническим причинам, считают эксперты страхового рынка.
Проработка документа юристами Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС) добавила печали: законопроект противоречит Конституции, декларации прав человека, трудовому и антимонопольному законодательствам, а также другим законам, считают специалисты. Потому, делают вывод эксперты МСМС в заключении, направленном в адрес Минфина РФ, постатейный анализ документа делать преждевременно, он нуждается в доработке.
При этом страховщики ОМС отдают себе отчет: необходимость в таких страховщиках в рамках системы вставилась под сомнение. Но в Минздравсоцразвития в итоге решили не уничтожать страховую прослойку как единственную систему организаций, заинтересованных в создании экономичности всего механизма. И на том спасибо.
Перераспределение денежных потоков
В заключении МСМС, направленном в адрес Минфина РФ, отмечается, что новый законопроект предусматривает передачу средств территориальных фондов ОМС к государственной федеральной собственности .Данное положение противоречит статье 72 Конституции РФ, полагают юристы медицинских страховщиков, поскольку предлагают "изъять у субъектов РФ государственную собственность и передать ее в федеральную собственность, тем самым субъекты РФ лишаются права ею владеть, пользоваться и распоряжаться". Такой подход потребует серьезного обсуждения организаторов бюджетов разных уровней.
Кроме того, медицинские страховщики обнаружили откровенные прорехи в законопроекте об ОМС. Им, в частности "не предусмотрен порядок медицинского страхования неработающих граждан РФ, не имеющих по каким-либо причинам регистрации по месту жительства (регистрации по месту проживания) в пределах РФ (на территории конкретного субъекта РФ). Это ущемляет конституционные права данной категории граждан РФ", - подчеркнул глава МСМС Дмитрий Кузнецов.
Рассмотренный законопроект требует серьезной доработки, делают вывод юристы страховщиков ОМС. Пока текст, подготовленный профильным ведомством, помимо Конституции противоречит положениям Всеобщей декларации прав человека, Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод, Гражданскому кодексу, Трудовому кодексу, Федеральному закону "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов РФ", Федеральному закону о "О защите конкуренции", закону "Об организации страхового дела в Российской Федерации" и другим законодательным актам.
Страховщик без лицензии и надзора
В документе содержится еще одна новация, которую страховщики с трудом уясняют. "В законопроекте предусматривается создание ФФОМС как государственного учреждения, наделяемого функциями страховщика, и лицензирование его страховой деятельности не предусматривается, как и поднадзорность ФССН", - напомнил представитель группы "СОГАЗ".
Комментируя это изобретение агентству, глава Росстрахнадзора Александр Коваль, недвусмысленно заявил: "эта конструкция миру не известна".
По замыслу авторов с точки зрения контроля, надзорный айсберг распадается на две части. Для страховых медицинских организаций, которые будут выполнять часть функций страховщика, предусмотрено лицензирование страховой деятельности в соответствии с законодательством о страховой деятельности. Таким образом, одна часть конструкции подпадает под нормы о страховании.
А вот вторая оказывается в сфере бюджетного регулирования и страхованию чужда. Законопроект об ОМС замысливался как часть федерального закона от 16 июля 1999 года N165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования". Таким образом, обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования.
"Законопроектом предусматриваются надзорные функции Федерального фонда по выполнению субъектами ОМС федерального законодательства об ОМС, согласование назначений директоров территориальных фондов, целый ряд норм на федерального уровня, обеспечивающих вертикальное проведение решений в системе ОМС", - уточнили в "Ингосстрахе". При этом новый законопроект об ОМС "полностью ликвидирует институт страховых медицинских организаций как страховщиков, но содержит требования к ним как к страховщикам, что нарушает Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", - добавляет эксперт "Ингосстраха".
Глава СК "МАКС" Надежда Мартьянова в законопроекте констатирует нарушение ст. 927 Гражданского кодекса РФ, поскольку из договорных отношений в системе ОМС исключено понятие договоров страхования, заключаемых между страхователем (работодателем или администрацией субъекта РФ) и страховщиком (страховой медицинской организацией), которые определяли права, обязанности и ответственность сторон. "Эти нормы проекта закона в значительной степени ухудшают прежде всего положение застрахованного в системе ОМС , так как не позволяют четко определить: кто же на самом деле несет полную ответственность за обеспечение и защиту его прав?", - заключила Н.Мартьянова.
Конкурсы не выбор страховщика ОМС для неработающего населения на территориях отменяются. А работодатели, которые ранее могли косвенно влиять на ситуацию в системе ОМС, теперь эту привилегию теряют, они просто отчисляют деньги в систему.
Молочные реки и кисельные берега
Новый закон призван создать условия для того, чтобы центральным элементом системы ОМС стал застрахованный гражданин. Его права расширяются, объяснил основные цели документа корреспонденту "Интерфакс-АФИ" генеральный директор ОАО СК "СОГАЗ-Мед" Дмитрий Толстов.
"Среди них право самостоятельного выбора страховой медицинской организации; право получения медицинской помощи на всей территории РФ после введения полиса ОМС единого образца и создания общего информационного пространства, - пояснил он.- У людей появится право получения компенсации при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества; право выбора медицинской организации вне зависимости от формы собственности и организационно-правовой формы для оказания медицинской помощи в системе ОМС, и врача".
Ряды государственных лечебных учреждений по этому закону могут быть пополнены частными практиками. Это в свою очередь должно способствовать созданию конкурентной среды в системе ОМС и улучшению качества медицинской помощи. Первые "примерки" столь романтичной конструкции к практике жизни оказались тяжелыми.
Идеологическое госединство не работает в раздробленной феодальной системе
"К примеру, декларируется тезис: "деньги бюджета следуют за пациентом, а не за учреждением". Замечательный лозунг. Теоретически он должен стимулировать лечебные поликлинические учреждения бороться за клиента с помощью предоставления качественных услуг. Кроме того, единый полис на территории РФ предполагает, что человек может с полисом любой территории, оказавшись в Сочи, обратиться за медицинской помощью. После ее оказания и выставления страховщику ОМС счета за оказанные услуги, по идее СК должна провести окончательный расчет, однако на практике так не происходит, поскольку расчеты ведутся территориальными фондами обезличенно. Конкретное ЛПУ в этом никак не задействовано, потоков не ощущает, в качественном оказании помощи экономически напрямую не заинтересовано, финансовых потоков не ощущает. А значит, и экономический стимул теряется, размышляет Д.Кузнецов.
Лицензии страховщиков ОМС действуют на определенных территориях и закрепляют компании за ними.
"В законопроекте сохраняются самостоятельные территориальные фонды ОМС как государственные учреждения, создаваемые высшими исполнительными органами государственной власти субъектов РФ", - продолжил представитель "Ингосстраха". Они отвечают за реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования на территории субъектов РФ. Но именно это "не позволяет сформировать единую национальную систему ОМС с едиными финансовыми и организационными нормативами и обеспечить конституциональное равенство граждан на получение медицинской помощи независимо от места проживания", - полагают в компании.
Старая система ответственности ломается, а новой не предвидится, отмечают опрошенные страховщики.
Кто ответит за неправильный выбор пациента? Система допускает страховщиков ОМС на рынок без ограничений, компании отвечают только собственными средствами. Уровень этих средств законодателем установлен самый низкий на страховом рынке, минимальный уставный капитал сохраняется на планке 30 млн рублей. Случись что с федеральными ресурсами в системе ОМС, кто ответит?
Финансовая безопасность средств ОМС - важнейшая государственная задача, полагает глава "МАКС". "Мы помним еще 1994-1996 годы, когда мелкие страховые медицинские компании некомпетентно и безответственно управляли внебюджетными средствами", - сказала Н.Мартьянова.
Лукавое право на выбор
Действительно, по новому закону выходит, что гражданин может выбрать страховщика ОМС и поликлинику. Врача тоже можно выбрать, правда, с его согласия, подхватил тему глава МСМС Д.Кузнецов. Однако он затруднился пошагово описать действия пациента, готового вступить в новую жизнь с новым законом и всеми правами воспользоваться.
"В каком порядке гражданам и страховщикам надлежит действовать - из законопроекта неясно. Пока вопросов больше, чем ответов", - считает Д.Кузнецов.
Если такая ясность не наступит, "не исключено, что при реализации нового законопроекта все только больше запутается", - рассуждает Д.Кузнецов.
Глава СК "МАКС" Н.Мартьянова не понимает, на основании чего граждане начнут выбирать страховщика, врача и поликлинику.
"Право выбора застрахованным страховой компании, лечебного учреждения и лечащего врача декларировать в законе можно, но исполнить на практике чрезвычайно затруднительно или даже невозможно", - думает глава МАКС. "Например, на основании каких критериев граждане, главная цель которых получить качественную медицинскую помощь, должны будут самостоятельно осуществить этот непростой выбор? На основании рекламы? Количества точек присутствия организации? С помощью друзей?", - задается риторическими вопросами Н.Мартьянова.
Для иллюстрации она приводит ситуацию, сложившуюся в российской системе пенсионного страхования. Возможность выбора управляющей компании для формирования и инвестирования средств пенсионных накоплений, предназначенных для финансирования накопительной части трудовой пенсии, законодательно предоставлена в 2002 году, напомнила она. При этом по статистике, в настоящее время лишь 8% граждан заявило о своем выборе.
Задачка для ФАС России про медицинских "молчунов"
Какая судьба ждет "молчунов" в ОМС, то есть тех, кто о выборе страховщика и ЛПУ не заявлял, в законопроекте тоже сказано. Эти люди будут пропорционально распределены между тремя СК - лидерами по числу застрахованных по ОМС. Распределены пропорционально долям компании на рынке ОМС.
В "Ингосстрахе" считают, что такой подход нарушает антимонопольное законодательство РФ. "В частности, в законопроекте указано, что терфонд ОМС ежемесячно направляет сведения о гражданах, не выбравших страховую медицинскую организацию и подлежащих страхованию, в три страховые медицинские организации, имеющие наибольшую численность застрахованных лиц в данном субъекте РФ на 1 января текущего года, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении ОМС", - ссылается на новый законопроект об ОМС представитель "Ингосстраха".
"Таким образом, терфонд ОМС, являясь госучреждением, создает одним компаниям необоснованные преимущества перед другими", - делается вывод в заключении компании. Это нарушает требования федерального закона "О защите конкуренции", отметил представитель компании.
ФАС России смущают в законопроекте критерии отбора и зачисления страховщиков в элитную тройку. Впрочем, как сообщили агентству в ведомстве, при разработке документа со службой консультации не проводились.
Кроме того, финансовое обеспечение законопроекта хромает, замечают страховщики. Права избирающих в ОМС и "молчунов" могут оказаться нарушены простым отсутствием денег в системе. Тогда выходит, не "деньги идут за пациентом", но обещания. А без соблюдения финансовых гарантий о каком соблюдении прав застрахованных можно вести речь?
В "Ингосстрахе" отмечают: "Законопроект не увязывает размеры страховых взносов и тарифов на оплату медицинской помощи в системе ОМС". Это в свою очередь "не обеспечивает устойчивость финансовой системы ОМС и является нарушением статьи 4 Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования ", - пояснил представитель компании.
Финансовый вопрос крайне болезнен, соглашаются в "РОСНО". "Тариф явно неадекватен. Подсчетов на эту тему было немало. Все они говорят об одном: для того, чтобы обеспечить медицину полным тарифом, бюджет Миздрава надо увеличить от 6 до 15 раз. Понятно, что сейчас это абсолютно невозможно, поэтому придется применять коэффициенты. Что касается подушевого норматива, то уровень его в разных регионах может отличаться в 2-3 раза. К примеру, в Санкт-Петербурге он составляет 4800 рублей, а в Марий-Эле - меньше 2300 рублей. Отсюда неизбежная потребность выравнивания средствами из центра", - констатирует заместитель генерального директора "РОСНО-МС" Юрий Бондарев.
Крепостные контролеры
Контроль за качеством оказанных услуг отчасти возлагается на экспертов медицинских страховщиков. Минздравсоцразвития отвело им благородную роль адвокатов пациентов. Лукавство в том, что эти адвокаты по законопроекту оказываются зависимыми людьми, а по существу простыми агентами непростого государственного страховщика - ФФОМС.
СК ОМС, конечно, могут отстаивать права пациентов и спорить с врачами, но только по согласованию с территориальным фондом ОМС. (Напомним, конструкцию о праве перемены врача с его согласия. Прим. "ИФ-АФИ").
Более того, в документе закреплено положение, согласно которому, штатные эксперты СК, определяющие качество оказанной пациенту помощи, обязаны по совместительству работать практикующими врачами. Это вытекает их требования к сертификации экспертов страховщиков ОМС.
В заключении, направленном МСМС в Минфин РФ на эту тему, отмечается, что давним, но доныне действующим приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ о порядке допуска к осуществлению профессиональной (медицинской и фармацевтической) деятельности) для получения сертификата специалиста установлено требование исполнять трудовые функции практического врача учреждения здравоохранения".
Таким образом, делает вывод глава МСМС, положение указанной статьи проекта обязывает врача-эксперта страховой медицинской организации находиться в трудовых отношениях с медицинской организацией, что является нарушением статей Конституции РФ и Трудового кодекса РФ: "Принудительный труд запрещен".
"Пациентов в этой ситуации волнует другое - как их интересы будет защищать "адвокат", который в общем-то находится на службе у обидчика?", - задается вопросом главный эксперт "Интерфакс-ЦЭА" Анжела Долгополова.
Заместитель генерального директора "РОСНО-МС" Ю.Бондарев сравнивает статус независимых медэкспертов с независимостью судий. "Эксперт системы ОМС должен быть по-настоящему независимым. Иначе он, работая в лечебном учреждении, никогда не подпишет "неудобное" заключение. По-человечески это понятно, ведь ему работать в этой системе. На первом этапе, надо хотя бы обеспечить независимость страховых компаний, законодательно закрепив пребывание в их штате медицинских экспертов", - утверждает представитель "РОСНО".
Ошибочка вышла
Отсутствие по настоящему независимой экспертизы может сыграть злую шутку на следующем этапе медицинской реформы в России, когда начнется процесс отмены лицензирования в этой сфере, - предположила А.Долгополова. "Ведь законопроект Минздравсоцразвития содержит норму о будущем страховании пациента от ошибки врача", - напомнила она. - Этот механизм, по идее, должен сбалансировать систему и ввести определенный контроль страховщика". Не лучший вариант строить партнерство со страховщиками, заранее воспринимая их как сервисный придаток, полагает А.Долгополова.
Чтобы норма о страховании ответственности врачей стала реальностью, развил мысль представитель "РОСНО", потребуется принятие еще одного закона - о страховании гражданской ответственности врачей при исполнении ими профессиональных обязанностей", - напомнил сотрудник "РОСНО".
Как полагают медэксперты, при его разработке потребуется перепахать огромные пласты неупорядоченной действительности. Такой вид страхования возможен только при наличии четко установленной матрицы в здравоохранении поведения врача по отношению к пациенту. Иначе как определить, где начинаются отклонения от стандарта и ответственность врача.
Присоединяйтесь, господа, присоединяйтесь
Законопроект предусматривает возможность частным поликлиникам, где до сих пор гражданам оказывались платные услуги, войти в систему ОМС.
Они давно заявляли свою заинтересованность войти в систему ОМС, сказал Ю.Бондарев из "РОСНО". "Что касается частных ЛПУ, я считаю, что это должно быть естественным процессом. Пусть оказывает услуги по тарифам ОМС тот, кто хочет и кто может это делать квалифицированно. Отсев произойдет естественным образом", - рассчитывает страховщик.
Законопроект об ОМС и введение новых условий для пациентов обсуждались в том числе и с привлечением общественности, еще в 2005 году, напомнила глава комитета Н.Мартьянова. "Тогда в проекте закона была изложена стройная, технологически реализуемая концепция. В настоящем проекте изложены лишь ее отдельные элементы, реализация которых вызывает сомнения", - резюмирует она.
В материалах Минздравсоцразвития РФ к совещанию правительства, прошедшему этой весной говорится, что "в 2009 году из 1 трлн 042,7 млрд рублей, направленных на обеспечение предоставления бесплатной медицинской помощи в субъектах Российской Федерации через систему обязательного медицинского страхования, было направлено 550,8 млрд рублей, что составляет 52,8%".
В разрезе субъектов Российской Федерации использование возможностей обязательного медицинского страхования осуществляется неравномерно. В Республике Татарстан через систему обязательного медицинского страхования направляется 73,2% средств, в Ханты-Мансийском автономном округе -22,6%.
В настоящее время обеспеченность программ государственных гарантий на 1 жителя в Москве составляет 16 тыс. 218,7 рублей, в Республике Северная Осетия - 4 тыс. 142 рубля, различие составляет 3,92 раза.
"Значительный размер дефицита программ государственных гарантий в большинстве субъектов Российской Федерации, а также отсутствие единых подходов в планировании и оплате медицинской помощи приводят к существенным несоответствиям видов медицинской помощи потребностям населения, и как следствие к неэффективному использованию ресурсов", - сказано в материалах.
