Может ли ДМО стать заменой ДМС?

ДМС оказалось одним из таких видов страхования, по которым кризис ударил наиболее сильно – причем даже не столько в количественном, сколько в качественном смысле.
Само собой, предприятия (а их платежи составляют не менее 90% бюджета ДМС) начали урезать в социальных пакетах сотрудников этот вид страховки. В начале 2009 года сокращение составило в среднем 15 - 20%. В то же время около 5 - 7% клиентов (в основном мелкие предприятия с численностью сотрудников до 50 человек) и вовсе отказались от перезаключения договоров.

Правда, в середине 2009 года дело пошло на поправку, и некоторые страховые компании даже смогли собрать по ДМС больше денег, чем собирали в благополучном 2008-м. Но все же за первое кризисное полугодие в ДМС успел произойти качественный спад, вызванный тем, что работодатели стали выбирать более ограниченные, недорогие программы медицинских услуг. Идя им навстречу, страховые компании были вынуждены пересматривать списки лечебно-профилактических учреждений и сокращать перечень видов предлагаемой помощи. То, что получилось в итоге, генеральный директор СК «Капитал-полис» Алексей Кузнецов назвал «деградацией ДМС».

Еще один удар по страховщикам был нанесен 1 января 2010 года. С этого дня предприятия получили право относить на себестоимость расходы на медицинское обслуживание своих работников не только при условии покупки ДМС, но и заключая прямые договоры непосредственно с медицинскими учреждениями.

Нестраховая медицина: плюсы и минусы для клиента

Теоретически при прямом взаимодействии с медсанчастью предприятие может получить как минимум одну несомненную выгоду: перечень оказываемых по договору услуг формируется для конкретного предприятия или сотрудника, согласовывается сторонами, и ничего ненужного медики своим клиентам не пропишут - соответственно, «на деньги никого не разведут». Но, с другой стороны, если пациенту потребуется такая услуга, которую предприятие заранее не включит в договорной список, то и медицинской помощи без дополнительной оплаты он не получит. В ДМС же при любых острых состояниях, независимо от их причины, хотя бы первая помощь оказывается.

Кроме того, при прямых договорах клиент не получает т.н. «страхового плеча», когда стоимость лечения может в десятки, а то и в сотни раз превысить цену полиса. Прямой договор будет стоить столько же, сколько и перечисленные в нем услуги.
«Мы заинтересованы в эффективном лечении и полном выздоровлении клиента, а не просто в оказании медицинских услуг, – отмечает Наталия Шумилова, генеральный директор СЗАО «Медэкспресс» - Заключение прямого договора ДМО с медицинским учреждением не может заменить ДМС сотрудников предприятия. Страховая компания, в отличие от платной клиники, может предложить комплекс медицинских услуг».

Кроме того, Алексей Кузнецов напоминает, что у каждой страховой компании, работающей на рынке ДМС, есть договоры как минимум со 100, а то и с 200 медицинскими учреждениями, и она всегда может направить своего пациента к лучшим врачам. При работе же с одним медцентром выбор специалистов для пациента оказывается гораздо более ограниченным.

По мнению Наталии Шумиловой, еще одним плюсом ДМС в сравнении с ДМО является то, что при обслуживании застрахованных по полису ДМС все вопросы, связанные с организацией медицинской помощи берет на себя страховая компания. «В системе ДМС страховщик выступает гарантом качества оказанных медицинских услуг».

Убежден Алексей Кузнецов и в том, что экономия на прямых договорах маловероятна. «Без контроля со стороны страховой компании и при некомпетентности клиента медучреждение обязательно попытается раскрутить его на лишние платежи», - утверждает он.
Разумеется, сами медики такие предположения категорически опровергают.

И все же технологию прямых договоров не стоит полностью отбрасывать. Так, по мнению заместителя директора медицинского центра «XXI век» Оксаны Адаменко, работа по прямым медицинским договорам может быть интересна предприятиям, желающим включить в список договорных услуг такие, которые ни за что не удастся включить в страховую программу (особенно эконом-класса). Например, лечение у кого-то из сотрудников эндокринологических и т.п. заболеваний, проведение профилактических или восстановительных процедур (например, массажа), да и вообще помощь в «неострых случаях» (страховщики, как правило, подключаются к лечению, когда их клиент уже заболел). Кроме того, считает Оксана Адаменко, прямые договоры могут быть эффективны на малых предприятиях, «где каждый человек на виду, и есть смысл оказывать медпомощь точечно».
С большим количеством больных под силу разобраться только экспертам страховой компании, согласна она.

Плюсы и минусы для медиков

Как показал наш опрос, все медики так или иначе заинтересованы в прямой работе с корпоративными клиентами, но степень этой заинтересованности может быть очень разной.
Многопрофильные медицинские центры, особенно имеющие славный послужной список, не слишком нуждаются в приходе таких клиентов, так как у них, во-первых, налажено сотрудничество со страховыми компаниями, и, во-вторых, к ним и так идут потоки горожан, готовых заплатить наличными в кассу.

По мнению заместителя директора ФГУ «Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава» по маркетингу Валентины Маркунцовой, страховщики часто затягивают выплаты за уже оказанные услуги (даже не из-за нежелания платить, а просто по причине необходимости проведения экспертиз), в то время как предприятия, не тратя времени на экспертизу счетов и качества лечения, расплачиваются гораздо быстрее.
В свою очередь, узкоспециализированные медцентры, особенно недавно созданные, заинтересованы в прямом сотрудничестве с корпоративными клиентами гораздо больше, чем их универсальные и авторитетные собратья.

По словам генерального директора стоматологической клиники «Первый Элемент» Вадима Рядченко, недавно созданной стоматологической клинике практически нереально выйти на рынок страховой медицины. В ответ на свои предложения они слышат от страховых компаний один ответ: «Мы не заинтересованы в расширении сети своих партнеров».

При этом, уверен Вадим Рядченко, многих обладателей полисов ДМС не устраивают ни уровень стоматологического лечения, предоставляемого по полисам, ни месторасположение клиник, куда им приходится ехать, ни перечень услуг. Однако развивать сеть своих партнеров страховщикам мешает стремление сэкономить, а заодно и упростить свою работу, не тратя времени на изучение новых прайсов и прочей информации о каждой стоматологической клинике. В результате клиника, даже если ей повезет войти в систему ДМС, получает от страховщиков договоры на такие суммы, за которые невозможно провести качественное лечение. Поэтому руководитель «Первого элемента» намерен активно развивать работу с предприятиями по прямым договорам и лечить их сотрудников в соответствии с их реальными потребностями, не оглядываясь на диктуемые страховщиками ограничения.

Впрочем, от сотрудничества со страховщиками он тоже отказываться не намерен, надеясь, что кого-то из них заинтересуют именно качественные высокотехнологичные услуги.
В свою очередь, гораздо дальше в налаживании отношений со страховыми компаниями продвинулся генеральный директор сети стоматологических клиник «Дентал-Сервис» Филипп Ильин. Сеть объединяет 16 клиник, принадлежащих разным собственникам. Как утверждает Ильин, хорошие отношения сети со страховщиками объясняются, во-первых, большим опытом сотрудничества с ними, а во-вторых, тем, что все члены объединения приняли единые правила работы. Клиники удачно дополняют друг друга с точки зрения оказываемых услуг и территориального расположения, принимают правила страховых компаний, работают с ними по единому договору, придерживаются общих стандартов и подконтрольны единой для сети службе качества. Страховщикам это удобно.
По-видимому, если бы другие специализированные клиники (не только стоматологические) смогли организовать подобные объединения, им было бы легче привлекать к сотрудничеству как страховые компании, так и корпоративных клиентов.

Кстати, Филипп Ильин не исключает того, что введенные с 1 января с.г. налоговые льготы поспособствуют притоку в «Дентал-Сервис» корпоративных клиентов, желающих заключить прямые договоры. Однако, по его словам, работать с ними он будет по тем же правилам, что и со страховыми компаниями.

ДМС в помощь

Все без исключения петербургские эксперты – и медики, и страховщики – убеждены в том, что прямые договоры о медицинском обслуживании ни в коем случае не смогут стать альтернативой ДМС, в каком бы упадке то сейчас ни находилось.
«Это не альтернатива, это просто совсем другой подход к организации взаимоотношений с предприятиями - теми, кто предоставляет соцпакет. Все зависит от решаемых задач», - говорит Оксана Адаменко.

В этом же убеждена и Валентина Маркунцова («Северо-западный окружной медицинский центр»). Она подчеркивает, что организацией медицинской помощи все же должны заниматься специалисты, которых в страховых компаниях гораздо больше, чем на предприятиях. Поэтому ДМС является незаменимым элементом системы здравоохранения.
Однако, по мнению г-жи Маркунцовой, кое в чем прямые договоры могут удачно дополнить ДМС.

«Применять такие договоры при организации профилактических и диагностических обследований нужно однозначно, - утверждает она, - ведь в страховые программы профилактическая диагностика обычно не включается».

Страховые компании оценивают своих партнеров – медицинские учреждения:

Александра БОГДАНОВА, директор по ДМС ЗАО "СМК "АСК-МЕД":

- Благодаря тому, что мы давно и успешно работаем с ФГУ "СЗОМЦ Росздрава", у наших пациентов есть возможность получать эффективную помощь в одном из лучших учреждений города. В центре используются новейшие методы оперативного лечения - от эндовидеохирургии до операций с применением ангиографии. Физиотерапевтический комплекс, оснащенный современной аппаратурой, в том числе не имеющей аналогов в других медицинских учреждениях , позволяет в кратчайшие сроки проводить комплексное лечение пациентов с травматологическими, ревматологическими и неврологическими заболеваниями. Мы высоко ценим сотрудничество с ФГУ «СЗОМЦ Росздрава» за положительные отзывы застрахованных и гибкую ценовую политику.

Оксана ПОПОВА, руководитель департамента медицинского страхования СЗРЦ филиал ОСАО «РЕСО - ГАРАНТИЯ в СПб»:

- Наша компания активно сотрудничает с ФГУ "СЗОМЦ Росздрава", потому что в этом медицинском учреждении в рамках программ ДМС оказывается многопрофильная, круглосуточная, качественная и высококвалифицированная медицинская помощь.
Центр оснащен самым современным диагностическим комплексом. В отделениях клинической (эндоскопической, ультразвуковой, функциональной) и лучевой диагностики наши пациенты имеют возможность выполнить исследования самого разного уровня, по необходимости — обследоваться на современных аппаратах МРТ, КТ. Мы убеждены, что доверяем здоровье своих клиентов профессионалам высокого уровня: в центре работают доктора медицинских и биологических наук, кандидаты медицинских наук и заслуженные врачи РФ. Они всегда готовы предложить нашим застрахованным самый оптимальный и наиболее качественный путь решения проблемы.

Алексей КРЫЛОВ