Страховые копания

Одна из причин дефицита лекарств в том, что поликлиники их выписывают, даже когда в этом нет надобности. К этому их подталкивает система распределения средств: чем больше дорогостоящих лекарств пропишешь в этом году, тем больше денег получишь в следующем. В России в инсулиновом лечении нуждаются лишь 10% больных, утверждает глава Российской диабетической ассоциации Михаил Богомолов. Остальным хватило бы диеты и физических нагрузок. Но в России, объясняет Богомолов, инсулин принимают 40% больных. В итоге лекарства получают те, кому они не очень нужны, а реально нуждающимся не хватает адекватной помощи.
Похоже, что таких примеров накопилось уже слишком много. Реформировать систему медицинского обеспечения пытаются уже не первый раз: пробовали и в начале 1990-х, и в 2004 году. Все безрезультатно. И вот на минувшей неделе Министерство здравоохранения и социального развития начало реформу бесплатной медицины. Опубликован проект нового закона об обязательном страховании. Его логика в том, что если перестроить систему финансирования, можно будет с толком потратить триллион рублей, ежегодно выделяемых на лечение российских граждан.

По двум каналам

В бесплатных поликлиниках люди стоят сегодня в очередях по четыре-пять часов. Больницы переполнены. Не потому, что их мало, а потому, что в российских стационарах люди лежат в среднем в полтора-три раза дольше, чем в других странах. Идут в поликлинику или вызывают врача в России в среднем в три раза чаще, чем, например, в Швеции. Не потому, что хуже себя чувствуют, а потому, что так устроена система стимулов. Чем чаще больной ходит на прием к врачу, чем дольше лежит в больнице, тем больше денег медучреждение получает из бюджета. И тем выше комиссия страховой компании— в среднем 2% от стоимости услуги.
Зато напоминающие дворцы частные клиники стоят пустые и полупустые. Типичная картина: огромное четырехэтажное помещение в самом центре Москвы, новое дорогое оборудование, повсюду живые орхидеи, семь секретарш на входе. И ни единого пациента. «Вот перевели нас сюда, а лечить некого»,— разводят руками врачи.
Смысл обсуждаемого сегодня закона об обязательном медицинском страховании в том, что эти роскошные частные поликлиники и больницы кому-нибудь пригодятся—в них смогут лечиться простые люди. Люди смогут по желанию выбирать себе врача и поликлинику, а не ходить в районную, и страховать свое здоровье в любой страховой компании. А страховщики будут следить за качеством предоставляемых услуг и рекомендовать своим клиентам конкретных специалистов. Многие страховщики, да и сами врачи, считают, что это утопия.
Частные клиники, по плану, придут в систему бесплатной медицины, если, как и предлагает сегодня Минздрав, оплата услуг врачей поднимется до так называемого полного тарифа. Сегодня медицинские учреждения примерно в равной пропорции финансируются по двум каналам. Первый—дотации из бюджета. Второй—деньги, полученные из Фонда обязательного медицинского страхования. Поэтому подавляющее большинство больниц и клиник в системе ОМС государственные — частным это невыгодно. «Частные медучреждения не получают доплаты из бюджета и, как правило, не участвуют в системе ОМС»,— говорит исполнительный директор «АльфаСтрахование-МС» Андрей Рыжаков.
Сегодня обязательная страховка оплачивает больнице только оплату труда, приобретение медикаментов, питание, дешевые материалы и некоторые другие расходы. Остальное компенсирует дотация из бюджета. Теперь Минздрав хочет расширить список расходов, которые будут оплачиваться в системе ОМС: в них нельзя будет включать только расходы на строительство и приобретение дорогого оборудования.
Конечно, оплачиваться услуги будут по государственным, а не частным тарифам. И даже если Фонд ОМС станет оплачивать больнице все ее расходы (по полному тарифу, а не примерно половину, как сегодня), то многим частным клиникам этого все равно не хватит. «У меня прием у участкового оплачивается исходя из норматива в 50 рублей. У частника это примерно 500 рублей», — не под запись говорит главврач одной из государственных клиник. А компенсируют этому частному врачу по новой системе только сто рублей из пятисот.
И все же некоторые больницы могут пойти на обслуживание бесплатных больных, говорит гендиректор Межрегионального союза медстраховщиков Дмитрий Кузнецов: «Лучше уж какие-то деньги, чем вообще никаких». Ведь сейчас многие частные клиники действительно стоят пустые.

Право на выбор

Но самая революционная идея законопроекта — пациент больше не будет приписан к районной поликлинике. Он получит право сам выбирать поликлинику и врача. Тогда люди смогут лечиться у хороших врачей, а те, соответственно, станут больше зарабатывать.
Увы, все это звучит красиво только в теории. Врачей и клиники своему клиенту будет рекомендовать — на выбор — страховая компания, но проблемы начинаются уже на стадии отбора ее самой. «Каким образом человек будет искать страховую компанию, которая по достоинству ответит уровню его запросов или его возможностям?» — спрашивает генеральный директор «МАКС-М» Надежда Мартьянова. У людей будет право выбрать себе подходящего страховщика. Но на самом деле никаких особых возможностей это право им не даст. Само право выбора страховщика в системе ОМС есть и сейчас, напоминает Кузнецов из Союза медстраховщиков. Но есть отличия, подчеркивают в Минздраве: сегодня этот выбор за пациента на самом деле делает страхователь или работодатель, или местная власть, если пациент, к примеру, пенсионер. И эта процедура нигде не прописана.
Все равно, какая бы ни была схема, 95% граждан выбирать себе страховщика не будут, настаивает Кузнецов. Минздрав вроде бы нашел выход — что-то вроде соревнования. Три страховых компании, набравшие в регионе наибольшее количество добровольных клиентов, получат приз: поделят между собой тех, кто выбирать не стал. Такая схема должна стимулировать страховщиков бороться за клиентов, а значит, и за качество лечения.
Как компании-победители будут делить между собой этот приз, пока не очень ясно. Еще одна щель, открывающая возможность для злоупотреблений,— прописанное в законопроекте «поощрение страховым медицинским организациям в зависимости от показателей здоровья застрахованных лиц». Что это такое, будет решать некая специальная комиссия, состоящая из представителя территориального Фонда обязательного медицинского страхования, страховой компании, медучреждения и регионального органа власти.
За примерами, как могут работать такие комиссии, далеко ходить не надо. В отчете Генпрокуратуры черным по белому описано, как в 2005-2006 годах чиновники Федерального фонда ОМС «рассматривали заявки на выделение субвенций положительно только в случае передачи членам организованной группы денежных средств в размере от 3 до 5% от общей суммы субвенций». Главу ФФОМС Андрея Таранова почему-то уволили с этого поста уже после того, как суд вынес обвинительный приговор.

Алексей САВКИН

В подготовке статьи участвовала Светлана ЗАЙЦЕВА.

Министерство нездоровья
Сравнительный обзор систем здравоохранения в странах Европы