Консультант Всемирного банка сравнил систему медстрахования Казахстана и Литвы

- Главный вопрос, который часто задается как представителям сферы здравоохранения, ответственным за реформу, так и вам, как эксперту с международным опытом: что даст Казахстану система обязательного медицинского страхования?

- Это очень важная реформа, которая послужит хорошим, сильным стимулом для развития системы здравоохранения - это если говорить в общем. 

Если более конкретно, прежде всего, считаю правильным, что бремя финансирования, которое сейчас лежит на государстве и на пользователях медицинской помощью, в новой системе распространится на всех участников. Сейчас у вас в стране доля частных расходов населения (так называемых расходов из кармана) на медицинские услуги составляет 37,5%, в то время как ВОЗ рекомендует не превышать 20%, так как более высокий уровень значит, что на частные домовые хозяйства падает слишком большое бремя, и часть их из-за этого обедняется, а самые малоимущие попадают под риск так называемых катастрофических расходов. 

Новая система эту ситуацию должна постепенно изменить, так как создаются предпосылки для постепенного роста общего финансирования и более справедливого распределения его бремени. Конечно, это будет не такой быстрый процесс. Второй момент - так как сейчас и работодатели, и работники, и другие категории населения будут вносить свои взносы и отчисления, они станут более требовательными к системе здравоохранения. Постепенно пациент станет клиентом системы здравоохранения, он будет в центре внимания. Это опять же процесс, который, скажем, в моей стране все еще идет, но все-таки когда люди платят за что-то, они спрашивают: что я за это получаю? Как медики, так и сами пациенты должны готовиться к этой важной перемене в их отношениях. 

Третий момент - все-таки с вводом новой системы произойдет переход от финансирования здравоохранения на закуп медицинских услуг. Закуп будет проходить на конкурентной основе, будут созданы условия для более широкого участия частных поставщиков медицинской помощи, и вот в такой среде создаются предпосылки как для роста качества медицинских услуг, так и для роста эффективности системы здравоохранения. Конечно, здесь я вижу небольшой риск - когда есть единый плательщик, как у вас, для большинства медицинских организаций Фонд становится если не единственным источником средств, то наверняка основным. Многие медицинские организации, возможно, захотят, чтобы Фонд их просто содержал, т.е. просто покрывал их расходы. Но Фонд представляет пользователей медицинской помощи, он получает их взносы (в том числе - взносы государства) и от их лица закупает медпомощь, обязуясь использовать собранные средства наиболее эффективно и с максимальной пользой для них. Поэтому Фонд не может быть обязан содержать сеть поставщиков медицинских услуг, причем растущую, а медорганизации должны будут подстроиться под эту новую ситуацию. Верю, что для многих медорганизаций это станет настоящим вызовом. 

- Вы сейчас озвучили один из рисков, а какие могут возникнуть еще? 

- Очень важен момент перехода. В Казахстане медицинские организации привыкли к тому, что в начале каждого года они получают до 30 % авансирования для закупа медикаментов и других целей. В будущей системе не будет возможно это авансирование обеспечить. Медицинские организации должны понять, что в условиях ОСМС им необходимо иметь оборотные средства как минимум на месяц, чтобы платить зарплаты, закупать необходимое. Могу сказать, что в других странах такое авансирование, как сейчас в Казахстане, не имеет места. Медицинская организация как нормальный экономический организм должна планировать свои доходы и расходы и иметь свои оборотные средства. 

Для населения также в новой системе появляются новые обязательства, и, конечно, никто никогда этому не радуется, возникает недовольство. Но население должно понимать, что появляются не только обязанности, но и права на получение доступной и качественной медицинской помощи, покрываемой за счет средств ОСМС. 

- Чей опыт учитывался при разработке казахстанской модели страхования, и какой опыт наиболее близок к системе, которую принимает Казахстан? 

- Казахстанская модель не является копией модели какой-то конкретной страны, и это правильно. В целом казахстанская модель больше напоминает то, что работает сейчас в подавляющем большинстве стран Центральной и Восточной Европы, что, наверное, логично, потому что мы все вышли из системы Семашко (примечание - система Семашко - советская модель здравоохранения). Основные характеристики такой модели - присутствие единого плательщика - Фонда СМС, и важная роль государства, которое выступает в роли страхователя экономически неактивной части населения. Это является отличием от некоторых моделей западноевропейских стран, где существует так называемое «семейное» страхование, когда работающий глава семьи обеспечивает страхование остальных ее членов. Хотя надо заметить, что и на западе существует отчетливая тенденция увеличения роли государства в финансировании здравоохранения через механизм ОСМС. 

Я думаю, что Казахстан выбрал самую современную модель ОСМС на этот момент развития систем здравоохранения, такая модель во многих странах доказала свою эффективность и устойчивость. Единый плательщик предполагает единые правила закупа медицинских услуг, значит, едины условия как для получателей медуслуг, так и их поставщиков. Положительно и то, что Фонд сам не собирает взносы - это будет делать Государственная корпорация, а отслеживать Комитет государственных доходов. Это признак эффективности, так как не нужно создавать отдельную систему сбора взносов и ее содержать. Так что, ваша модель является оптимальной во многих аспектах. 

В Литве тоже система единого плательщика, около 55% населения страхуется государством, и это работает достаточно неплохо. Испытанием для литовской модели стал недавний глобальный экономический кризис, когда был большой спад в нашей экономике, но наша модель ОСМС в этих условиях оказалась устойчивой. Одна из причин - это механизм, который, между прочим, заложен и в законе ОСМС Казахстана - это связка взносов государства за льготные категории населения со средней заработной платой позапрошлого года. Эта связка дает двойной положительный эффект. Первое - это то, что взносы государства основаны на определенном индикаторе, и запрограммирован рост этих взносов вслед за ростом экономики страны. Второе - это противоцикличный эффект. Взносы государства основаны на зарплатах за два года до текущего периода, поэтому, когда начинается спад экономики, растет безработица и падают доходы и соответственно взносы работающего населения, а взносы государства еще два года продолжают расти. Именно это дает стабилизирующий эффект на общие доходы Фонда и позволяет в большей степени сохранить для населения доступность медпомощи (потребность которой во время спада экономики как раз увеличивается), а для медицинских организаций - определенную стабильность и возможность адаптироваться. 

Литовскую модель страхования из-за этого механизма Европейский офис Всемирной организации здравоохранения очень высоко оценил и показывал как пример другим странам. Насколько мне известно, что-то похожее планирует Словения, нашей моделью также интересовались коллеги из Эстонии. 

- Ваша экспертная оценка, что нужно сейчас делать государству и населению, чтобы реформа была успешной, и сколько времени понадобится, чтобы она заработала и принесла ощутимый результат? 

- Нет никаких сомнений, что система обязательного страхования - это не действие, а процесс. У нас в Литве я даже уже не сосчитаю, сколько правок в закон мы вводили, потому что это постоянной процесс, ведь жизнь не стоит на месте. Становление системы в Казахстане тоже произойдет не за несколько месяцев, я думаю, что как минимум полтора года потребуется, и период до конца 2018 года будет очень важным. Важно, чтобы во время этого переходного периода не произошло разрывов в потоках финансирования. Недавно приняты правки в закон, снижаются ставки, и Фонд соберет меньше средств, чем планировалось ранее, поэтому этот переходный момент станет очень важным. Это ответственность не только Фонда и Минздрава, но и Госкорпорации, КГД, других министерств и Правительства в целом. Реформа комплексная, она вовлекает много разных организаций и ведомств, поэтому все должны работать в координации, каждый делать свое дело. 

Люди болеют всегда, медицинская помощь нужна постоянно, поэтому все должно работать без всяких сотрясений. Ведь именно для улучшения оказания медицинской помощи людям и строится система. 

- Спасибо за беседу!