Не ДМС, а не пойми что. полис № 61407489

Здравствуйте. Являюсь «счастливым» обладателем корпоративного полиса ДМС, программа 19. Калининград. У меня обострился хронический тонзиллит. Решила воспользоваться ДМС, которым, в принципе, пользуюсь в исключительных случаях. 14/08/2017 обратилась в поликлинику по ДМС с хроническим тонзиллитом в стадии обострения. Так как запись к Лор-врачу была только на среду 16/08/2017 был согласован визит к терапевту. Терапевт рекомендовала ОАК и биохимию крови.
По ДМС был согласован только общий анализ крови.
Возникает 1 вопрос, неужели хронический тонзиллит настолько безобидное заболевание, которое, видимо, не приводит ни к ревматизму, ни к системным заболеваниям, ни к кардиомиопатии (которая кстати у меня с 10 лет), что биохимия здесь не показана, и это не страховой случай для того, чтобы проверить биохимические показатели крови?..
Результат ОАК (кровь капиллярная): все показатели в пределах нормы, СОЭ 20 мм/час, что выше нормы на 5 мм/час и говорит о воспалительном процессе. Посетила ЛОР-врача, продолжила лечение. Это весь объем услуг, который был оказан по ДМС.
В сравнении, могу привести помощь по ОМС, года 2 назад также было обострение хронического тонзиллита, были сданы общие анализы крови и мочи, биохимия крови, ЭКГ.
2-й момент, в последнее время скачет давление при стандартном 90/60 мм рт.ст. максимально повышалось до 160/80 мм рт.ст. На приеме у терапевта давление также было высоким, поэтому врач рекомендовала обратиться к эндокринологу, т.к. исключила гипертоническую болезнь.
Обратилась в регистратуру, где на вопрос, нужно ли согласовывать запись к эндокринологу, ответили, что первичный прием в страховых компаниях не согласовывается, в моем страховом полисе ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ является согласование дорогостоящих диагностических методов исследования, таких как КТ, МРТ и т.д. О том, что запись на первичный прием ОБЯЗАТЕЛЬНО должна быть согласована с Альфастрахованием нет ни строчки.
Записали на прием, 23.08.2017 посетила эндокринолога, с жалобами на скачки АД, резкое увеличение массы тела, с января 2017 года прибавилось 8 кг (при постоянном контроле веса, питания, активном образе жизни (работа такая), где было рекомендовано УЗИ-исследование щитовидной железы и стандартные анализы на гормоны щитовидной железы. К слову, в анамнезе гипотериоз у младшей сестры, и узловой зоб у родной тети. При согласовании обследования выяснилось, что я, оказывается, не имела права без ОБЯЗАТЕЛЬНОГО согласования записываться на первичный прием, т.к. я это сделала якобы по собственному желанию с целью дополнительного обследования. Во время беседы представитель Альфастрахования сказала, что оплачивать прием эндокринологу не будет, что увеличение массы тела — это ожирение и не страховой случай и наговорила еще много чего разного и непонятного. Со слов вашей сотрудницы я виновата, что врач не указал в рекомендациях консультацию эндокринолога, что эндокринолог недостаточно обосновал диагноз, и я чуть ли не симулянтка, которая хочет обследоваться по Альфастрахованию бесплатно. Да, кстати, со слов вашего эксперта оказывается, что давление 160/80 является пределом нормы (особенно для гипотоника). Думаю, что медики меня поймут.
Выводы такие, согласовываешь ли ты свое обращение к врачу, или не согласовываешь, в любом случае будь готов к тому, что тебе откажут либо в необходимом анализе, как в первом случае, либо, вообще заставят платить за «несогласованный» визит. Но больше всего мне понравился ответ на мой вопрос: «Что же мне делать в данной ситуации, получила ответ: „Вы же платить не будете, поэтому больше не пойдете в эту больницу, вас там, наверное, уже не примут после всего этого“. И как это понимать? В настоящее время копии всех записей направлены на рассмотрение экспертам в московский отдел Альфастрахования. Уверена, что у них там тоже возникнут вопросы.

В итоге, обнаружила в полисе, что избыток питания, как отдельная нозология не является страховым случаем, но как СИМПТОМ другого заболевания — уже в страховой случай входит.
Обращение к эндокринологу было согласно рекомендации терапевта и в связи с резкими скачками АД, поэтому оснований в отказе оплаты визита к врачу быть не должно.
Ну, и последнее, я так и не поняла в чем смысл этого издевательства и выноса мозга, в полном смысле слова.

P.s. Есть опыт общения со страховой компанией РЕСО, при одинаковых условиях страхования отношение к пациентам совершенно иное. Начиная от всех необходимых методов исследования, заканчивая заботой о застрахованных лицах.